Qlaira

Štirifazna oralna hormonska kontracepcija – prednost boljšega psihičnega in fizičnega počutja ženske

Nova kombinirana hormonska oralna tabletka je edinstvena po sestavi obeh komponet, tako estrogenske kot progestagenske. Posnema naravni ciklus s svojo hormonsko sestavo in posebnim načinom jemanja, štirifaznim odmerjanjem 26 aktivnih in 2 placebo tabletk. Zagotavlja boljše psihično in fizično počutje za uporabnico. Dodatna indikacija je tudi za zdravljenje menoragij zaradi dokazane statistično značilne krajše prekinitvene krvavitve. Ali pomeni tudi večanje varnosti na področju hemostaze in metabolnih učinkov na telo, nam bodo odgovorile številne študije v teku. Tabletka je bila predstavljena slovenskim porodničarjem in ginekologom na 4. kongresu ginekologov in porodničarjev Slovenije v Portorožu novembra 2009.

Večina KOK se dandanes loči le po progestagenski komponenti, na osnovi katerih imajo posamezne tabletke različne biološka delovanja na telo. Pri vseh dosedanjih je v različni koncentraciji prisotna vedno ista estrogenska komponenta, sintetični etinilestradiol – EE.

Viri spolnih hormonov v hormonskih pripravkih so nativno sintetični ali polsintetični hormoni. Naravnih nimamo. Pridobivamo jih iz soje ali mehiške korenine jam, biološka učinkovitost naj bi bila enaka. Sintetični hormoni so etinilestradiol, derivati progesterona in testosterona (pregnani in non pregnani oziroma estrani in gonani) in derivati spironolaktona. Progestagene razdelimo na: naravni progesteron, retroprogesteron-didrogesteron, derivate progesterona, ki so pregnani (nomegestrolacetat, medroksiprogesteron acetat, klormadinon acetat, ciproteron acetat) in derivate C-19 nortestosterona: estrani (linesterol, noretisteron, levonorgestrel, noretisteron acetat) ter gonani: norgestrel, dezogestrel, gestoden, norgestimat) in derivate spironolaktona (drospirenon). Novo nastali dienogest opisujem podrobneje, saj predstavlja novost ter ima značilnosti tako pregnanov kot estranov.

V preteklosti so poskušali dodajati v tabletko različne estrogene: estriol, estradiol, estradiol cyclo-octyl acetat, estradiol valerat. Vendar so bili pri mono in bifaznem načinu jemanja rezultati nezadovoljivi zaradi slabe kontrole ciklusa. Tudi progestageni so bili različni: noretisteron acetat, dezogestrel, ciproteronacetat, dienogest. Zaradi nestabilnosti ciklusa in izvencencikličnih krvavitev je bilo večina teh tabletk v monofazni obliki jemanja opuščenih. Redka oblika kombinirane KOK z dvofaznim načinom jemanja je registrirana na Finskem: estradiolvalerat in ciproteronacetat za ženske po 40. letu ali za ženske s kontraindikacijami za jemanje običajnih KOK. Opisanih je kar 20 do 40% izvencikličnih krvavitev ali spotingov ter zelo dobra inhibicija ovulacije.

Kakšno je delovanja E2V v primerjavi z EE?

Estradiol valerat – E2V je valeratni ester 17b estradiola – E2. Farmakokinetika med njima je zelo podobna. 2 mg E2V sprošča 1.5 mg E2. Pri prehodu skozi črevo se del hidrolizira v obliko E2 in valerat, nadalnja hidrolizacija poteka v jetrih. E2 se v telesu spreminja v estriol – E3, estron – E1 in estronsulfat.

EE se v telesu pri prehodu skozi jetra ne spreminja, še vedno se nahaja v telesu kot EE.

Naravni estrogen – estradiol – E2 se razlikuje od do sedaj vedno uporabljenega etinilestradiola v dosedanjih KOK po hitrejšem metabolizmu, različni biološki razpoložljivosti in različno močnem delovanju na estrogenske receptorje. Biološke učinke estrogena lahko primerjamo le po učinkih, ki jih ima na določene tarčne organe. Vpliv estrogena je seveda različen glede na različen organ, npr. maternica ali jetra.

Biološki učinek estradiol valerata – E2V v primerjavi z EE lahko primerjamo samo na nivoju specifičnega tarčnega organa. Biološki učinek 2 mg E2V je primerljiv z učinkom 20 mg EE v sledečih procesih: supresija FSH in inhibicija ovulacije ter stimulacija endometrija. Pri zorenju vaginalnega epitelija je učinek večji. Manjši biološki učinek je opazen pri sintezi jetrnih encimov SHBG in angiotensinogena.

Znano je, da kombinirana KOK viša tveganje za pojav trombemoličnih zapletov, vendar je tveganje še vedno nižje kot v času nosečnosti ali med porodom. Na vprašanje, ali se tveganje pri KOK, ki sproščajo E2 v primerjavi z EE sproščujočimi KOK razlikuje, bo potrebno počakati izsledke klinične študije EURAS, ki je v teku. Naravni estrogeni so morda zaradi manjše doze in s tem manjšega učinka na hemostazo in nivo lipidov povezani z nižjo verjetnostjo globoke venske trombemolije kot EE.

Kaj pa progestagenska komponenta?

Progestagensko komponento predstavlja nov progestagen dienogest - DNG, derivat 19 - C nortestosterona s pregnanom podobnimi in svojstvenimi lastnostmi. Ima kratek razpolovni čas, visoko biološko razpoložljivost po oralni aplikaciji in močan učinek na endometrij. Slabo inhibira izločanje gonadotropinov, zato potrebujemo doze v miligramskem območju, vendar ima dober, 40% antiandrogeni učinek. Ne povzroča interakcij z drugimi transportnimi proteini in veliko ga je v plazmi prostega. Njegov biološki učinek je odlična inhibicija ovulacije že v koncentraciji 2mg dnevno ter močno delovanje na endometrij, kar zagotavlja dobro kontrolo ciklusa z malo izvencikličnimi krvavitvami. Poleg tega je dokazana tudi dodatna kontraceptivna prednost zaradi zadebeljenosti cervikalne mukoze.

Klinične izkušnje z DNG so že znane, saj so v svetu registrirane tabletke s 30 mg EE in DNG, monoterapija za endometriozo ter nadomestno hormonsko zdravljenje z manjšo dozo E2V in DNG.

Dinamično odmerjanje mesečnega odmerka

Za izboljšanje psihičnega in fizičnega počutja ženske so na podlagi dolgotrajnih raziskav pri predhodnem sekvenčnem bi ali trifaznem odmerjanju v sedanji tabletki določili prav poseben način odmerjanja. Novo odmerjanje je dinamično, poimenovano »estrogen step down – progestin – step up«. Tako zagotovimo zanesljivo kontraceptivno učinkovitost, dobro kontrolo ciklusa ter manjšo pogostnost stranskih učinkov zaradi stabilnega nivoja hormonov v telesu. V pretisnem ovoju je 28 tabletk, 26 jih ohrani stabilni nivo hormonov v telesu, 27. in 28. tabletka sta neaktivni. Zaradi posnemanja dobrega počutja ženske v naravnem ciklusu takoj po menstruaciji začnemo s prvima dvema tabletkama s 3 mg E2V, tretji do sedmi dan dodamo 2mg DNG in zmanjšamo E2V na 2mg. Osmi do petindvajseti dan je tabletka enaka s 3 mg DNG in enako vsebnostjo E2V 2 mg. Petindvajseti in šetindvajseti dan tabletka vsebuje le še E2V 1 mg, DNG ni več. Zadnja dva dni sta tabletki brez aktivne vsebine. Navidezno zelo zapleteno odmerjanje omogoča posnemanje prednosti naravnega estrogena v ženskem telesu ob odlični kontraceptivni učinkovitosti ter kontroli ciklusa.Nivo estrogena je v telesu stabilno, podobno tistemu, ki je v telesu izmerjeno v zgodnji folikularni fazi. Plazemski nivo tako znaša med 37 – 63 pg/ml in ravno to je vzrok, da bi naj se ženska uporabnica skozi ves čas psihično počutila kar se da najbolje, brez sprememb razpoloženja, PMS, občutkov napihnjenosti in razdražljivosti.

Prednosti za uporabnico so torej na dlani, informacija za uporabo pa je preprosta: le ena tabletka dnevno.

Zdravljenje menoragij (močnih, obilnih menstruacij)

Klinične prednosti nove tabletke so številne, izhajajoč iz raziskave uporabnic med 18. in 50. letom. Kontraceptivna učinkovitost, izražena s Pearlovim indeksom znaša 0.79, za ženske med 18. in 35. letom 1.01, upoštevajoč napako pri uporabi in napako metode.

Največja prednost pa je dokazano statistično značilno krajša prekinitvena krvavitev. Povprečna dolžina krvavitve znaša 5 dni, pri novi tabletki pa je omejena na 4 dni. Tudi odstotek tihih - odsotnih krvavitev je v času uporabe nove tabletke tudi do 20% v primerjavi z 5 do 10 % pri uporabi ostalih tabletk. Zato je registrirana dodatna indikacija za zdravljenje podaljšanih/močnih menstruacij. Qlaira naj bi bila do sedaj edini oralni kontraceptiv, namenjen tudi zdravljenju menoragij.

V teku sta študiji INAS in EURA. Prva bo beležila redke zaplete, povrnitev fertilnosti, izhoda morebitne nosečnosti, učinkovitost pri adolescentkah. Druga bo podrobneje obravnavala vpliv na hemostazo in pogostnost globoke venske tromboze ter ustrezno sledenje. Trenutni izsledki kažejo, da starost ženske uporabnice pri izključitvi vseh dejavnikov tveganja ne igra pomembnega tveganja in tabletka je varna za uporabnice do 50. leta. Vseeno je zaradi omejenih kliničnih izkušenj tveganje za VTE neznano in je ženskam z visokim tveganjem za kardiovaskularne zaplete ne predpisujemo. Pač pa lahko že trdimo, da ima precej nižji vpliv na metabolne parametre kot tabletke z EE.

Komu predpisati novo tabletko?

Upoštevamo vsa dosedanja priporočila za varno rabo kontracepcije, ki si jih lahko preberete na www.who.int/reproductive-health/publications/med, predloge slovenskih smernic na: www.obgyn-si.org.

In kaj pričakujejo vse bolj osveščene ženske od nas, zdravnikov?

Ženske od zaščite pričakujejo, da bo le ta enostavna za uporabo, varna, zanesljiva in s čim manj stranskimi učinki. Zato je pomembno, da ima možnost izbire različnih vrst zaščite, ki ustrezajo individualnemu načinu življenja, ne bodo imele negativnega vpliva na telo in bodo morda celo izboljšale ali pripomogle k večjemu razumevanju spolnega življenja. Ženska si želi kontracepcijo, ki jo zlahka začne jemati ali prenehati, hitro povrnitev zmožnosti zanositve, da jo lahko sama uporablja, da sredstvo ne moti spolnosti, dobro uravnava krvavitve, dismenorejo in menoragije ter PMS, telesno težo in vsebnost vode v telesu in ima dobrohotne vplive na kožo. Želijo se izogniti slabosti in napetosti v dojkah, spotingom, spremembam razpoloženja in spolnega poželenja ter glavobolom.

Slovensko predstavitev v Portorožu je odlično predstavila mednarodno ugledna strokovnjakinja, ki je vodilna zdravnica na področju proučevanja spolnosti, prof. dr. Alessandra Graziottin.

Izjava o konfliktu interesov

Zdravilo Qlaira je zaščiteno ime. Avtorica ga uporabljam v članku z namenom, da pacientke v briskalnikih lažje najdejo potrebne strokovne informacije v zvezi z omenjenim zdravilom. Prispevek ne vsebuje reklamnih sporočil in je verodostojno samostojno delo z vsebujočimi znanstveno potrjenimi dejstvi tekočih študij.