Nuhalna svetlina – Diagnostični center Strah

(dodatne informacije so dostopne v brošuri in medijski predstavitvi Nuhalna svetlina)

Večina mladih mamic in nosečnic v Sloveniji je že seznanjena, da lahko s pomočjo ultrazvočne preiskave v zgodnji nosečnosti napovemo možnost kromosomskih in drugih nepravilnosti ploda. Običajno pa niso temeljiteje seznanjene s potekom preiskave. Glede na izkušnje in mnenja, ki jih pridobim med ultrazvočnimi pregledi nosečnic na željo mnogih bodočih staršev opisujem vsebimo pregleda ter novosti. Ultrazvočnemu pregledu lahko bodoča starša veliko bolje sledita, če sta seznanjena z vsebino, pomenom in načinom napovedi tveganja nepravilnega razvoja ploda. Ultrazvočni pregled v 11. do 14. tednu nosečnosti predstavlja temeljni presejalni test za odkrivanje kromosomskih nepravilnosti 21, 18 in 13 kromosoma. Izvaja se v mnogih državah sveta, v Sloveniji smo ga uvedli leta 1997. Več kot 80 % nosečnic ima vsako leto opravljeno meritev nuhalne svetline z oceno zgodnjega razvoja ploda. Rodilo se je dosti manj otrok z Downovim sindromom, kot bi pričakovali glede na povprečno starost matere ob porodu, ki v Sloveniji znaša že skoraj 30 let.

Kromosomske nepravilnosti

Človek ima v svojem dednem zapisu 46 kromosomov, polovico jih podeduje od očeta, polovico od matere. Dva izmed njijh sta spolna kromosoma x in y, ki ob združitvi določita spol otroka. Zarodek z normalnim dednim zapisom 46 kromosomov nastane ob zlitju jajčeca in semenčice, ki nosita vsak 23 kromosomov. Kromosomsko drugačen zarodek nastane, kadar je število ali sestava kromosomov spremenjeno. Najpogostejše so številčne kromosomske napake, kjer je posamezen kromosom potrojen – tako nastanejo trisomije: napaka kromosoma 21. (Downov sindrom), kromosoma 18., (Edwardsov sindrom) in kromosoma 13. (Patau sindrom). Pri teh treh zarodkih imamo namesto dveh parnih kromosomov kar tri. Trisomija kromosoma 21, oziroma Downov sindrom predstavlja najpogostejšo kromosomsko nepravilnist pri navorojenčku. Nepravilnost zasledimo na približno 500 do 600 porodov. Prvo omembo Downovega sindroma v literaturi zasledimo leta 1866, ko je angleški zdravnik Langdon Down opisal ljudi, ki so se zaradi zunanjih znakov različne stopnje duševne prizadetosti razlikovali od ostalih ljudi. Že takrat je ugotovil, da je vrat kratek z odvečnimi gubami kože, da je videti obraz plosk z majhnim nosom in ozko očesno režo, glava je pretirano okrogle oblike, roke in noge so kratke in široke, več kot tretjina se rodi s prirojeno srčno napako.

Večplodna nosečnost

Število dvojčkov iz leta v leto narašča; matere ob prvem porodu so starejše, zaradi tega nastane približno tretjina dvoplodnih nosečnosti. Dve tretjini sta posledici postopka umetne oploditve pri katerem v maternico običajno vsadijo dva zarodka. Ko ultrazvočno ugotovimo večplodno nosečnost, ocenimo vse zarodke. Večinoma ugotovimo dvojčka. Pozorni smo, kako sta pregrajena. Plodovi s skupno posteljico in ovoji so namreč pri nadaljnem vodenju nosečnosti mnogo bolj ogroženi, zato je pregled zgodnjega razvoja zelo pomemben. Tveganje za kromosomsko nepravilnost napovedujemo za vsakega posebej, kadar nimata skupne posteljice in ovojev, saj se velikokrat zgodi, da ima sumljive znake le eden od dvojčkov. Ob ultrazvočnem pregledu lahko iz materine krvi odvzamemo tudi oba hormona, vendar je delež odkritih plodov s kromosomsko nepravilnostjo manjši kot pri enoplodni nosečnosti, okoli 85 % ob 10 % lažno pozitivnih izvidih. Velja priporočilo, da se moramo pri odločitvi za invazivne preiskave predvsem opreti na velikost vratne svetline – večja je, večje tveganje za kromosomsko nepravilnost.

Plodovi, razvijajoči se po postopku umetne oploditve

Strokovne študije so ugotovile, da imajo zarodki, ustvarjeni v postopku umetne oploditve večje tveganje za kromosomske oziroma genske okvare ali strukturne nepravilnosti posameznih organov ploda. Vemo pa, da je nosečnostni hormon beta horionski gonodotropin pri teh nosečnostih v prvem trImesečju povišan glede na naravno nosečnost. Več je tudi mnogoplodnih nosečnosti. Zato je pregled pri nosečnicah, ki so zanosile v postopku umetne oploditve, zelo priporočljiv.

Nosečnice s sladkorno boleznijo

Velikost vratne svetline zarodkov pri zdravih nosečnicah se glede na nosečnice s sladkorno boleznijo tipa I, II ali nosečnostno sladkorno boleznijo ne razlikuje, torej ni večjega tveganja za kromosomsko nepravilnost. Vendar povišan krvni sladkor pred zanositvijo in v prvem tromesečju nosečnosti poveča možnost za nepravilen razvoj plodovega srca in hrbtenjače. Povečana vratna svetlina ni le znak kromosomske drugačnosti temveč tudi morebitne srčne okvare. Zato je pregled pri teh nosečnicah priporočljiv.

Povečana nuhalna svetlina

Kaj pomeni povečana vratna svetlina z visokim tveganjem za kromosomsko nepravilnost, po invazivnem testu ali NIPT testu (neizvazivni krvi test) pa ugotovimo, da so plodovi kromosomi normalni? Po doslej znanih podatkih v nadaljevanju nosečnosti ni večjega tveganja za prezgodnji porod, smrt ploda v maternici ali zgodnjo umrljivost dojenčka. A nosečnici moramo povedati, da obstaja 3 do 7-krat večje tveganje za spontani splav do 20. tedna nosečnosti glede na plod nosečnice, kjer nuhalna svetlina ni povečana. Poleg tega so možne strukturne napake posameznih organskih sistemov zarodka ali zelo redka obolenja, ki jih tudi z natančnim ultrazvočnim pregledom včasih ne moremo odkriti (genetski sindromi).

Take home message – oporne točke

1. Ultrazvočni pregled v 11. do 14. tednu nosečnosti predstavlja temeljni presejalni pregled. Za nosečnico ali plod je neškodljiv. Določimo predvideni dan poroda, pregledamo zarodek in glede na debelino vratne svetline napovemo možnost kromosomske ali strukturne nepravilnosti. S pregledom ob 5% lažno pozitivnih izvidov odkrijemo do 80% kromosomsko drugačnih zarodkov, z istočasnim odvzemom materinih hormonov jih odkrijemo do 90%. Ob izvidu z visokim tveganjem za kromosomsko nepravilnost lahko tveganje že zgodaj v nosečnosti dokončno potrdimo ali ovržemo z invazivnim testom, ki je takrat potreben ali z novim, neizvazivnim krvnim testom ( NIPT).

2. V Sloveniji je nosečnic po 35. letu okoli 14 %, kar pomeni, da se bosta dve tretjini kromosomsko drugačnih plodov rodili mlajšim mamicam. Zato je pregled priporočljiv za vse nosečnice.

3. Nosečnice do 35. leta starosti morajo pregled plačati same. Nosečnice med 35. in 37. letom starosti imajo pravico do pregleda na napotnico, ki ga lahko opravijo v Porodnišnici Ljubljana, Maribor ali Postojna. V Diagnostičnem centru Strah je ultrazvočno preiskavo potrebno plačati. Nosečnice po 37. letu starosti imajo pravico do amniocenteze, biopsije horionskih resic ali NIPT na napotnico. Ultrazvočno preiskavo z dvojnim hormonskih testom morajo te nosečnice plačati, četudi invazivne preiskave ne nameravajo opraviti. Novo možnost namesto invazivne preiskave predstavlja neivazivno odkrivanje iz ene epruvete krvi nosečnice, kjer se lahko določijo določene kromoske nepravilnosti na osnovi proste plodove DNA, ki kroži v krvi nosečnice skozi celo nosečnost in nekaj ur po porodu.

4. Pregled z izdajo izvida Fetal Medicine Foundation za napoved kromosomske nepravilnosti ploda sme opraviti zdravnik, ki ima ustrezno mednarodno licenco. (seznam je objavljen na spletni strani www.fetalmedicine.com)

Ultrazvočne in NIPT preglede s svetovanjem opravlja primarij Darija Strah, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva z licenco »Fetal Medicine Foundation v Londonu«. Izpopolnjevala se je na Ginekološki kliniki v Ljubljani in King’s College Hospital v Londonu pod pokroviteljstvom profesorja Fetalne medicine Kyprosa Nicolaidesa, utemeljitelja pregleda nuhalne svetline in ustanovitelja Fetal Medicine Foundation.

Ultrazvočni pregled povprečno traja 15 minut. Izvajamo ga do 11. do 14. tedna nosečnosti glede na plodovo dolžino teme – trtica od 34 do 84 mm. Praktičen napotek za nosečnico, ki se na pregled naroča npr. po telefonu je, da pozna prvi dan svoje zadnje menstruacije ali zaprosi za natančno velikost ploda teme-trtica, ki ga izmeri njen ginekolog pri prvem pregledu v nosečnosti. Plodek povprečno zraste 2mm na dan, zato lahko pri naročanju izberemo najboljši možni čas pregleda. Nosečnice so zaskrbljene ali je preiskava varna za plod. Tako pregled preko trebuha kot skozi nožnico za zarodek po sedaj znanih podatkih ni škodljiv. Nikdar niso dokazali povezave med številom ultrazvočnih pregledov v nosečnosti in zastojem plodove rasti v maternici, pojavom levičarjev ali motnjama pisanja in branja tekom kasnejšega razvoja otroka.

Pomembno je, da ima ginekolog, ki pregled izvrši, mednarodno licenco za merjenje vratne svetline. Pogoji za pridobitev in ohranjanje licence so zelo strogi in vsako leto se vsi ultrazvočni pregledi posameznega zdravnika vrednotijo v nadzornem centru v Londonu. Iz strokovne literature je znano, da bolje opravijo pregled ginekologi, ki imajo največ izkušenj. Samo ginekolog z licenco lahko nosečnici neposredno po pregledu izda izvid z izračunanim tveganjem za napoved kromosomske nepravilnosti ploda. Ultrazvočni aparat, s katerim zdravnik preiskuje nosečnico, mora ustrezati zahtevam pregleda, saj mora zdravnik vratne dele ploda dobro povečati, če želi pravilno izmeriti vratno svetlino in oceniti prisotnost nosne kosti, ki sedaj predstavljata temelj za napoved tveganja kromosomske nepravilnosti. Nosečnica naj ima v času preiskave prazen sečni mehur.

Preiskavo začnemo z ugotavljanjem števila plodov in zaznavo plodovih utripov. Izmerimo natančno dolžino ploda teme-trtica, ki se izraža v milimetrih. Velikost pri pregledu mora ustrezati 11. do 14. tednu nosečnosti. Glede na velikost določimo predvideni dan poroda, ki ga kasneje v nosečnosti ne spreminjamo več. Ugotovimo, ali se trajanje nosečnosti ujema z izgubo menstruacije, z dnevom prenosa zarodka pri postopku umetne oploditve ali pa bo predvideni dan poroda temeljil na ultrazvočni meritvi plodove dolžine v primeru, da je do oploditve prišlo v času, ki se ne ujema z datumom zadnje menstruacije.

Nato ocenimo plodov zgodnji razvoj – morfologijo. Izmerimo velikost in ocenimo obliko glavice. Ogledamo si bodoče možganske strukture. Velike nepravilnosti živčevja odkrijemo že v tem času. Nekatere so povezane s kromosomskimi nepravilnostmi, predvsem trisomijo 13 in triploidijo, nekatere so posledica nerazvitja lobanjske kosti in so nezdružljive z življenjem (acrania). Napake so redke, vendar so vidne in za napoved ocene tveganja pomembne. Hrbtenice s hrbtenjačo kot del živčevja dokončno v tem času še ne moremo oceniti, vendar že lahko ugotovimo večje nepravilnosti ali bolezensko ukrivljenost. Za oceno bodočega razvoja torej ocenimo intrakranialno svetlino. V prsnem košu določimo lego srca, ki naj bi bila na plodovi levi strani. Pri zelo dobrih ultrazvočnih aparatih, ob bogatih izkušnjah zdravnika in ne preveliki telesni teži nosečnice (pri suhih je preglednost boljša) lahko že ocenimo osnovno sestavo srca – štiri votline in izstopišča dveh velikih žil. Vendar natančneje srca v tem času še ne preiskujemo. Ocenimo le utrip srca v minuti, saj so nekatere kromosomske nepravilnosti povezane s prevelikim ali premajhnim srčnim utripom. Ultrazvočno je moč zaznati plodov utrip že pri 5 tednih in pol. Ob dodatnih opozorilnih znakih npr. povečani vratni svetlini več kot 3,5 mm, odsotnosti nosne kosti ali bolezenskem pretoku v plodovem žilju natančno preiščemo plodovo srce okoli 20. tedna nosečnosti, skupno s pediatrom kardiologom, ki je za pregled plodovega srca posebno izkušen. Dokazano je, da je izmerjena povečana vratna svetlina dober napovedni dejavnik ne le za kromosomsko nepravilnost ploda temveč tudi za ugotavljanje srčne napake tako pri zdravih kot kromosomsko drugačnih zarodkih. Zato ima ta pregled pravzaprav dvojni pomen. V trebuščku poiščemo želodec, ki leži pod in na isti strani kot srce. V tem času plod že požira plodovnico. Želodec se tako razpira in posredno ocenimo ali so se prebavila pravilno razvila in ali ležijo v trebušni votlini. Ogledamo si obliko trebušne stene glede na prsno steno. Pod želodcem si natančno pogledamo ali je vstopišče popkovnice v trebušček zaprto. Odprta trebušna stena je običajno znak kromosomske nepravilnosti 18., 13. kromosoma ali triploidije.

Pri pregledu spodnjega dela trebuha najdemo plodov mehur. Ocenimo njegovo prisotnost ter velikost. Četrtina kromosomsko drugačnih plodov ima namreč zmerno povečan mehur. Ob primerni velikosti mehurja in količini plodovnice okrog ploda sklepamo, da se je odvajalni sistem pravilno razvil.
Nato preiščemo plodove roke in noge. Običajno lahko preštejemo prste na rokah, oceniti pa moramo vse dolge kosti rok in nog. Dolžine kosti ne merimo, le kot zanimivost naj povem, da so dolge okrog 10 mm in da je dolžina stopala približno enaka dolžini stegnenice. Ogledamo si lego udov ter gibanje zarodka. Možno je namreč ugotoviti morebitne živčne okvare hrbtenjače, ki se kažejo z negibnostjo rok ali nog ali nepravilno razvito lego stopal, ki nas opozori na možnost kromosomske nepravilnosti.

Po koncu zgodnje morfologije izmerimo nuhalno svetlino, ocenimo nosno kost, intrakranialno svetlino. Vse meritve vnesemo v izvid in izračunamo tveganje za kromosomske nepravilnosti.

Več si preberite v brošuri in spodaj v medijskih vsebinah.

V naši brošuri najdete teme kot so: Nuhalna svetlina, ultrazvočne preiskave v nosečnosti, nifty test in plodove matične celice.

Brošuro prenesete tukaj.

Predavatelja iz Slovenije na Svetovnem kongresu Fetalne medicine 2015 ni bilo, s soavtorjema sem sodelovala s strokovnim prispevkom v obliki posterja z naslovom Implementation of non-invasive prenatal testing in Diagnostic Center Strah. Veliko zanimivega smo slišali, vendar sem v današnjem prispevku izbrala le eno, povsem novo temo zgodnje morfologije ploda.

Čeljustna vrzel (Maxillary gap)

Presejanje za kromosomske nepravilnosti z zgodnjo morfološko oceno ploda v prvem trimesečju se izpopolnjuje. Nova teorija nakazuje, da se nepravilna migracija zarodnih celic nevralnega grebena lahko izrazi z napakami žrela in grla ali s traheobronhialnimi nepravilnostmi in povzroči pojav povečane nuhalne svetline ploda.

Z vsemi doslej znananimi podatki lahko večino zapletov in stanje ploda napovemo v prvem trimesečju. Določimo trajanje nosečnosti, napovemo tveganje za vse večje strukturne napake, anevploidije, možen zastoj rasti ali pojav preeklampsije. Določimo stanje delovanja ščitnice, oceno tveganja za razvoj gestacijskega diabetesa in prezgodnjega poroda, makrosomije in težjega poroda ter tveganje za intrauterino smrt ploda. Samo izmerjena nuhalna svetlina že dolgo ni več zadostna, ocenimo lahko nosno kost, retronazalni trikotnik, pretok skozi aorto in duktus venosus ter intrakranialno svetlino. Pri visokih vrednostih NS lahko pogledamo osnovno strukturo srca, če nam ultrazvočna aparatura to omogoča. Dvojni hormonski test je poleg suma na kromosomske nepravilnosti lahko pokazatelj tudi drugih resnih zapletov, kot sta zastoj rasti in pojav preeklampsije.

Profesorja Chaoui in Nicolaides sta nam predstavila nov označevalec za ugotavljanje nepravilnosti ustnice in neba – heiloshize in palatoshize. Poimenovala sta ga maxillary gap – čeljustna vrzeln.Na sliki, pri kateri ocenimo nuhalno svetlino in druge znake, si natančno poglejmo videz zgornje čeljustnice. Podatki njune retrospektivne analize kažejo, da lahko razcepa ustnic in neba v prvem trimesečju pravilno napovemo v več kot 90 % pri plodovih z vidnimi pridruženimi nepravilnostmi. Samo izoliran razcep ustnic so našli le pri približno četrtini primerov. Čeljustna vrzel je bila prisotna pri večini razcepov s pridruženimi nepravilnostmi, pri 65 % plodov z izoliranim razcepom in pri 7 % normalnih plodov. Meritev več kot 1,5 mm predstavlja mejo med majhno in veliko vrzeljo. Več kot 1,5 mm velik manjek kosti je bil viden pri 70 % plodov z razcepom in nepravilnostmi, pri tretjini plodov z izoliranim razcepom, pri normalnih plodovih tako velikega razcepa ni bilo videti. Avtorja predlagata razširitev zgodnje morfologije tudi z oceno zgornje čeljustnice predvsem za odkrivanje izoliranih razcepov ustnic in neba.

Oglejste si zbornik kromosomopatije Diagnostičnega Centra STRAH tukaj.