Perimenopavza in menopavza

Vloga nadomestnega zdravljenja z estrogenom pri ženskah v perimenopavzi in menopavzi je bila predmet številnih razprav že dolgo časa. Sredi 20. stoletja so zdravniki opazili, da so imele ženske, ki so pred menopavzo prestale obojestransko odstranitev jajčnikov, večje tveganje za bolezni srca in ožilja, kar je nakazovalo, da ima estrogen lahko ugodne zaščitne srčno-žilne učinke.

Leta 1942 je ameriška Uprava za hrano in zdravila (FDA) odobrila prvo formulacijo za zdravljenje menopavznih simptomov.

NAJVEČJA RAZISKAVA ZA OCENO KORISTI IN TVEGANJ NHZ ZA KRONIČNE BOLEZNI ŽENSK V MENOPAVZI

Čeprav je bilo hormonsko zdravljenje sprva predpisovano predvsem za zdravljenje vazomotornih simptomov, se je sčasoma začelo obravnavati tudi kot potencialni način za preprečevanje številnih kroničnih bolezni staranja, vključno z srčno žilno boleznijo in kognitivnim upadom. Stroka je zato zasnovala eno prvih največjih raziskav, ki bi vse to potrdila ali ovrgla.

Študija Women’s Health Initiative (WHI) je bila prva večja dvojno slepa randomizirana raziskava, to pomeni, da so bile med seboj primerjane podobne skupine žensk, ene na terapiji in druge brez terapije. bila zasnovana z namenom ugotoviti koristi in tveganja hormonskega zdravljenja, ko se uporablja za preprečevanje kroničnih bolezni pri pretežno zdravih ženskah po menopavzi.

Potekala med letoma 1991 in 2005, poglobljeno je preučevala spremembe v zdravju žensk z naraščanjem starosti. Študijo je financiral Nacionalni inštitut za srce, pljuča in kri (NHLBI), njen namen pa je bil razviti preventivne strategije proti glavnim zdravstvenim stanjem, ki prispevajo k smrti, invalidnosti in boleznih pri ženskah po menopavzi, vključno s srčnimi boleznimi, rakom dojk in debelega črevesa ter osteoporozo.

Uporabljeni obliki hormonskega zdravljenja v ZDA sta bili tudi hormona, ki sta bila takrat najbolj pogosto predpisovana:

• konjugirani konjski estrogeni (CEE) v kombinaciji z sintetično pridobljenim medroksiprogesteron acetatom (MPA) in
• CEE samostojno.

GLAVNE UGOTOVITVE

Klinični del WHI je vključeval približno 27.000 postmenopavznih žensk, s povprečno starostjo okoli 63 let, in je preučevala koristi ter tveganja hormonske terapije pri ženskah po menopavzi. Študija je obravnavala dve skupini: ženske z maternico, ki so prejemale kombinacijo konjugiranega konjskega estrogena (CEE) in medroksiprogesterona acetata (MPA), ter ženske brez maternice, ki so prejemale samo CEE. V okviru WHI študije so ženske razdelili v dve glavni skupini glede hormonske terapije. Pri ženskah z maternico, ki so prejemale kombinacijo konjugiranega konjskega estrogena (CEE) in medroksiprogesterona acetata (MPA), je bila terapija predčasno prekinjena po povprečno 5,6 letih zaradi ugotovljenega povečanja tveganja za raka dojke, krvne strdke in možganske kapi, ki je presegalo koristi zdravljenja. Nasprotno, pri ženskah brez maternice, ki so prejemale samo CEE, je bila terapija nadaljevana dalj časa in je bila prekinjena po povprečno 7,2 letih, kar je predstavljalo predvideno obdobje spremljanja študije.

Ta časovni okvir jasno kaže, da so tveganja kombinirane terapije CEE + MPA povzročila zgodnejšo prekinitev, medtem ko je samo CEE omogočila daljše obdobje uporabe, pri čemer so dolgoročne analize še vedno pokazale nižje tveganje za raka dojke in nekatere koristi za kosti.

Pri ženskah, ki so prejemale CEE in MPA, je bilo po povprečnem spremljanju 5,6 let ugotovljeno povečano tveganje za resne zaplete in sicer: na 10.000 žensk na leto so zabeležili približno 8 dodatnih primerov raka dojke, 8 dodatnih možganskih kapi, 8 dodatnih pljučnih embolij in 7 dodatnih srčnih napadov, v primerjavi s skupino na placebu. Po drugi strani pa so opazili nekaj koristi: približno 6 žensk manj je dobilo raka debelega črevesa in 5 žensk manj je utrpelo zlom kolka.

Če se vse skupaj sešteje, je bil neto učinek pri tej skupini približno 19 dodatnih resnih dogodkov na 10.000 žensk na leto, kar pomeni, da so tveganja presegla koristi, zlasti pri ženskah, starejših od 60 let ali tistih, ki so terapijo začele več kot 10 let po menopavzi.

Pri ženskah brez maternice, ki so prejemale samo CEE, so ugotovitve nekoliko drugačne. Tveganje za kap je bilo približno 12 dodatnih primerov na 10.000 žensk na leto, medtem ko so se zlomi kolka zmanjšali za približno 6 primerov. Dolgoročne analize so pokazale, da je pri teh ženskah incidenca raka dojke nižja kot pri placebu, prav tako je bilo manj smrti zaradi raka dojke. Tveganje za srčne bolezni ni bilo izrazito povečano, čeprav je pri nekaterih ženskah še vedno bilo prisotno povečano tveganje za krvne strdke in kapi.

Najbolj uveljavljena številka za WHI študijo estrogena samega (CEE) glede tveganja za raka dojke je naslednja: hazard ratio (HR) za invazivni rak dojke pri ženskah, ki so prejemale samo CEE, je bil približno 0,78–0,79 v primerjavi s placebom. To pomeni, da je bila incidenca raka dojke pri ženskah na CEE za približno 21–22 % nižja kot v skupini, ki ni jemala hormonske terapije. HR primerja hitrost pojava določenega dogodka (npr. raka dojke, srčnega napada) med dvema skupinama v časovni komponenti študije. Če bi imelo 100 žensk, ki ne jemljejo hormonov, rak dojke, bi na CEE pričakovali približno 80 žensk, kar pomeni približno 20 % manj primerov raka dojke. To pomeni, da estrogen sam po sebi ne povečuje tveganja za rak dojke, ampak lahko celo nekoliko zaščiti.

Številčno: če bi bilo v skupini 100 žensk na placebu 37 primerov raka dojke na 10 000 žensk na leto, bi jih v skupini s CEE pričakovali približno 30–31 na 10 000 žensk na leto — torej 7–8 primerov manj.

Postanalize WHI so pokazale, da se razmerje med tveganji in koristmi spreminja glede na starost posameznice od začetka terapije. Zgodnejši začetek, to je pred 60. letom starosti ali v prvih 10 letih po menopavzi, je povezan z manj izrazitimi tveganji za srčno-žilne dogodke in rak dojke ter večjimi koristmi za kosti in preprečevanje zloma. Ti podatki poudarjajo, da hormonska terapija ni enaka za vse in da je pri odločanju o zdravljenju pomemben čas začetka, starost in prisotnost maternice oziroma vrsta gestagena.

Na kratko, kombinirana terapija CEE in MPA povečuje tveganje za raka dojke, krvne strdke, kap in srčni napad, čeprav zmanjšuje nekatere druge dogodke, kot so zlomi kosti, medtem ko sam estrogen (CEE) pri ženskah brez maternice prinaša nižje tveganje za raka dojke in zlome kosti, a še vedno ni brez tveganja za kapi ali trombozo v primeru, da je ženska ob začetku zdravljenja starejša oziroma v meni več kot 10 let.

CEE IN 17 BETA ESTRADIOL – KAKŠNA JE RAZLIKA?

Pri zdravljenju menopavznih težav se pogosto uporabljata dva glavna estrogenska hormona: konjugirani konjski estrogen in 17 beta estradiol. Oba učinkovito lajšata najpogostejše simptome menopavze, kot so vročinski oblivi, nočno potenje, motnje spanja, nihanja razpoloženja ter pomagata ohranjati kostno gostoto. Če se zdravljenje začne dovolj zgodaj, to je v prvih desetih letih po nastopu menopavze ali pred 60. letom starosti, je za večino žensk varno in koristno.

Razlika med njima je predvsem v tem, kako delujeta v telesu. Konjugirani konjski estrogen je starejša oblika hormona, ki se jemlje v obliki tablet. Ker se presnavlja v jetrih, lahko bolj vpliva na strjevanje krvi ter posledično poveča tveganje za nastanek krvnih strdkov, zlasti pri starejših ženskah ali pri tistih, ki zdravljenje začnejo pozno, kar se je pokazalo v raziskavi WHI.

17 beta estradiol je hormon, ki je strukturno in funkcionalno povsem enak estrogenu, ki ga telo proizvaja naravno. Na voljo je v različnih oblikah, pogosto kot obliž, razpršek ali gel, ki se nanese na kožo. Tak način uporabe omogoča, da hormon vstopi v krvni obtok bolj enakomerno in z manj obremenitve za jetra. Zaradi tega ima običajno manj stranskih učinkov in nižje tveganje za zaplete, povezane s strjevanjem krvi.

Danes večina zdravnikov ob začetku zdravljenja menopavze predlaga 17 beta estradiol, pogosto v kombinaciji s progesteronom pri ženskah, ki imajo maternico. To velja za najsodobnejši in najbolj naraven pristop. (Konjugirani konjski estrogen se še vedno lahko uporablja, predvsem pri ženskah, ki so ga že dlje časa jemale in ga dobro prenašajo, vendar se ga v Evropi praktično ni predpisovalo, enako tudi pri nas).

Na kratko: oba hormona lahko učinkovito pomagata pri menopavznih težavah, vendar ima 17 beta estradiol zaradi bolj naravne sestave in ugodnejšega varnostnega profila uporabe preko kože ključno prednost.

MEDROKSIPROGESTERON ACETAT (MPA) TER MIKRONIZIRANI PROGESTERON IN NJUN VPLIV NA POJAV RAKA DOJK

Medroksiprogesteron acetat (MPA) sintetični progestin, povečuje tveganje za raka dojke predvsem zaradi svoje ŠIROKE receptorne aktivnosti in proliferativnih učinkov v dojčnem epiteliju. Poleg progesteronskih receptorjev (PR) se MPA veže tudi na androgeni (AR) in glukokortikoidni receptor (GR), kar vodi v aktivacijo signalnih poti, povezanih s celično rastjo, kot so MAPK/ERK in PI3K/AKT.  Povečano je izražanje proliferativnih markerjev, kot sta cyclin D1 in Ki-67 (Fournier et al., 2008; Santen et al., 2010). Hkrati MPA zavira odmiranje celic dojke (apoptozo) z upregulacijo antiapoptotskih proteinov (BCL-2), sinergistično povečuje estrogensko stimulacijo dojčnih celic prek povečanja izražanja ERα, kar pojasnjuje, zakaj je povečano tveganje za raka dojke zabeleženo predvsem pri kombinirani terapiji estrogen + MPA, ne pa pri estrogenu samem (Chlebowski et al., 2003; Rossouw et al., 2002). Dodatno MPA prek GR lahko zmanjša lokalni imunski nadzor in vpliva na epigenetsko regulacijo genov, kar še povečuje potencial za transformacijo celic (Santen et al., 2010; Stute et al., 2012).

Nasprotno pa naravni mikronizirani progesteron deluje selektivno samo preko progesteronskega receptorja, nima pomembnih AR ali GR aktivnosti in v raziskavah ni pokazal povečanja incidence raka dojke (Fournier et al., 2008).

Na kratko: MPA povečuje tveganje za raka dojke zaradi večsmernega proliferativnega delovanja, zaviranja apoptoze – odmiranja celic in sinergije z estrogenom. Mikronizirani progesteron tveganja ne poveča, saj se veže le na progesteronski receptor, ki nima androgenih ali kortikosteridnih lastnosti in ne potencira estrogenskega delovanja na celice dojke.

TOK DOGODKOV PO OBJAVI REZULTATOV WHI RAZISKAVE

Po objavi prvih rezultatov študije Women’s Health Initiative (WHI) leta 2002 se je z uporabo menopavznih hormonov zgodilo več zelo dobro dokumentiranih sprememb. Uporaba hormonskega nadomestnega zdravljenja (HRT) je drastično in nenadno upadla. V ZDA in drugih zahodnih državah je v nekaj letih prenehalo jemati hormone približno 40–60 % žensk, ponekod celo več. Zdravniki so množično prenehali predpisovati HRT, številne ženske pa so terapijo prekinile same, pogosto nenadoma in brez postopnega zmanjševanja odmerkov.

Sočasno se je spremenila klinična praksa. HRT je bila skoraj v celoti opuščena kot preventiva za srčno-žilne bolezni, osteoporozo ali splošno “anti-aging” terapijo. V smernicah in izobraževanju je prevladalo sporočilo, da so hormoni nevarni, ne glede na starost posameznice, čas od menopavze ali vrsto terapije. Zdravniki so postali izrazito zadržani, včasih celo odklonilni do predpisovanja hormonov.

Za mnoge ženske so bile posledice na ravni simptomov katastrofalne. Pri velikem deležu so se vročinski oblivi, nočno potenje, motnje spanja, razpoloženjske težave in bolečine ob spolnih odnosih vrnili ali izrazito poslabšali. Kljub temu večina ni ponovno začela z zdravljenjem zaradi strahu pred rakom ali srčno-žilnimi zapleti.

Na populacijski ravni so raziskovalci v letih po WHI opazili tudi posredne zdravstvene posledice: povečanje zlomov kolka, porast simptomov genitourinarnega sindroma menopavze ter poslabšanje kakovosti življenja pri številnih ženskah. Ti učinki so se pojavili z zamikom, saj so povezani z dolgotrajnim pomanjkanjem estrogena.

STROKOVNA KOREKCIJA WHI RAZISKAVE – ČASOVNO OKNO PRILOŽNOSTI ZA ZDRAVLJENJE ZARADI Z DOKAZI PODPRTIH DEJSTEV

V letih po objavi je sledila postopna znanstvena korekcija. Ponovne analize WHI so pokazale, da so bila tveganja močno odvisna od starosti in časa začetka terapije (t. i. “timing hypothesis”) ter od vrste hormonov, ki jih predpišemo. Za mlajše ženske, ki začnejo HRT kmalu po menopavzi, se je izkazalo, da so absolutna tveganja nizka, koristi pa večje od tveganj. Vendar je strah, ki se je zasidral po WHI, v klinični praksi ostal še dolgo in ga tudi danes ne moremo povsem izkoreniniti.

WHI je povzročila kolaps uporabe HRT, dolgotrajno stigmatizacijo menopavznih hormonov in prizadela obširne generacije žensk, ki so ostale brez učinkovitega zdravljenja, čeprav so kasnejši podatki pokazali, da prvotna sporočila o tveganjih niso veljala za vse.

GENITOURINARNI SINDROM V MENOPAVZI (GSM)

Genitourinarni sindrom v menopavzi (GSM) je kronično stanje, ki nastane zaradi znižanja ravni estrogena v menopavzi in prizadene nožnico, zunanje spolovilo ter spodnja sečila. Zaradi pomanjkanja estrogena se vaginalna sluznica stanjša, izgubi elastičnost in se slabše prekrvavi, spremeni se vaginalni pH, tkiva sečil pa postanejo bolj občutljiva.

Posledično se pojavijo simptomi, kot so suhost nožnice, pekoč občutek, srbenje, boleči spolni odnosi, pogostejše ali pekoče uriniranje, ponavljajoča se vnetja sečil ter včasih tudi uhajanje urina ali občutek pritiska v nožnici.

GSM prizadene približno 30 do 50 odstotkov žensk po menopavzi, vendar je pogosto neprepoznan in nezdravljen, saj se simptomi zmotno pripisujejo normalnemu staranju.

LOKALNA TERAPIJA V OBLIKI VAGINALNIH KREM, TABLET ALI OBROČKOV.

V Sloveniji imamo več možnosti: identični 17 beta estradiol in prasteron v obliki krem, tabletk ali vaginalnih svečk. Lokalna estrogenska terapija je varna za ženske, ki so prebolele raka dojk, zato se ob sočasnem posvetu s specialistom onkologom za vsako posameznico skupno odločimo za zdravljenje hudih oblik GSM.

Ključni dokazi in koristi lokalnega zdravljenja:

• Zmanjšanje vazomotoričnih simptomov pri ženskah, ki začnejo terapijo v desetih letih po začetku perimenopavze.
• Zmanjšano tveganje za smrtne srčno-žilne dogodke (25–50 %), zlome kosti (50–60 %), kognitivni upad (64 %) in Alzheimerjevo bolezen (35 %).
• HT je odobrena tudi za zdravljenje zmernih do hudih simptomov, kot so vročinski oblivi, nočno potenje in motnje razpoloženja.

Optimalno je začeti HT v desetih letih po menopavzi, kasnejši začetek lahko zmanjša kardiovaskularne koristi.

FDA BLACK BOX POSODOBITVE – FDA OZNAČEVANJE OD JULIJA 2025

Cilj posodobitev je bil omogočiti natančnejše in na dokazih temelječe sporočanje tveganj in koristi hormonske terapije, razlikovati med formulacijami in populacijami bolnic ter zmanjšati nepotreben strah, ki je preprečil dostop do koristi HT za približno 50 milijonov žensk.

• Odstranjena opozorila v črnem okvirju (srčno-žilne bolezni, možganska kap, rak dojke, verjetna demenca), razen opozorila o raku endometrija pri sistemskem estrogenu brez progestogena pri ženskah z maternico (seveda zdravniki vedno predpisujemo oba hormona pri vseh, ki imajo ohranjeno maternico).

• Odstranjeno priporočilo za najnižji odmerek in najkrajše trajanje; odločitev o zdravljenju se individualizira.
• Prilagojena varnostna opozorila glede na vrsto HT (sistemski estrogen, kombinacija estrogena in progestogena, lokalni vaginalni estrogen).
• Posodobljena priporočila o začetku zdravljenja: ženske mlajše od 60 let ali v desetih letih po menopavzi.

Z zdravljenjem klimakteričnih težav so v svetu začeli v sedemdesetih letih, v Sloveniji približno deset let kasneje. Namen zdravljenja, temelj terapije je dodajanje estrogena, hormona, ki ga zaradi usihanja delovanja jajčnikov v ženskem organizmu ni več toliko kot pred menopavzo. Če ima ženska ohranjeno maternico, moramo dodajati tudi progesteron, ki varuje maternično sluznico in preprečuje nastanek rakavega obolenja.

Vrste zdravljenja

Poznamo dve vrsti zdravljenja z nadomestno hormonsko terapijo, lokalno in sistemsko.

Kreme in vaginalne tablete ali globule imajo omejeno – lokalno mesto delovanja. Nizkodozne estrogenske lokalne preparate lahko uporablja vsaka ženska, tudi tista, ki za sistemsko zdravljenje zaradi svoje osnovne bolezni ni primerna. Vnesemo jih v nožnico. S tem preprečimo občutek pekočega uriniranja, atrofije oziroma suhosti nožnice. Omili tudi težave z zadrževanjem urina – inkontinenco in preprečimo nastanek vnetij mehurja.

Drugi način zdravljenja je sistemsko zdravljenje. Zdravnik lahko predpiše tablete, obliže ali pa aplicira injekcije s podaljšanim sproščanjem hormona. S temi oblikami zdravimo klimakterične težave, saj ustrezno nadomeščamo ženske spolne hormone usihajočega jajčnika. HNZ deluje istočasno varovalno pred postmenopavzno osteoporozo. Možno je zdravljenje tudi s podkožnimi vsadki ali nožnični obroči, ki različno dolgo izločajo hormone in preprečujejo menopavzne težave. Pri nas tega za enkrat še ni na voljo.

Kontraindikacije za zdravljenje z NHZ:

• nosečnost,
• dojenje,
• rakavo obolenje dojke,
• estrogensko odvisni tumorji,
• nepojasnjena krvavitev iz nožnice,
• aktivna ali prebolela globoka venska trombembolija,
• akutno jetrno obolenje.

Neželeni stranski učinki ob zdravljenju z NHZ:

• naraščanje telesne teže,
• bolečnost dojk,
• pojav migrene,
• krčI v mišicah,
• žariščno izpadanje las,
• tromboza.

Uživanje NHZ je povezano z večjim relativnim tveganjem za razvoj trombembolije. Tveganje za nastanek raka dojke narašča s številom let uporabe HNT. Jemanje do pet let ne predstavlja povečanega tveganja, nato se tveganje rahlo poveča. Ob redni mamografski kontroli in doslednem samopregledovanju dojk so ženske pravzaprav bolj varne ob morebitnem pojavu raka dojke kot tiste, ki HNZ sicer nimajo, vendar mamografije in samopregledovanja ne izvajajo redno ali sploh ne. Rak dojke ob redni kontroli večinoma odkrijemo v začetnih stopnjah, ko je bolezen povsem ozdravljiva.

Dobrobiti NHZ 

Dokazano je manjše tveganje za nastanek:

• rakavega obolenja debelega črevesa,
• redkejši pojav Alzheimerjeve bolezni,
• manj obolenj obzobnega tkiva,
•  manj sive mrene očesa v starosti,
• ohranjanje kostne gostote, 
• zavrto je poapnevanje žil – ateroskleroza.

Inkontinenco in s tem povezano urogenitalno atrofijo lahko zelo omilimo in dolgotrajno zdravimo brez kakršnih koli posledic na ostalo telo. Zdravljenje teh težav ne vpliva na pojav rakastih obolenj na prsih. Po krivici je to tema, ki v ginekoloških ordinacijah še vedno prinaša zadrego. Vprašanje ginekologa o težavah pri mokrenju ali spolnih odnosih je namenjeno ravno težavam, ki jih urogenitalna atrofija prinaša.

Nožnica predstavlja del notranjih rodil, je nagubana, njena površina se spreminja glede na mesečni ciklus, saj vsebuje receptorje za estrogen. Njena značilnost pred menopavzo je kislo okolje z nizko vrednostjo pH med tri in pol do štiri in pol. V takem okolju se glikogen iz celic spreminja v mlečno kislino, ki ščiti nožnico pred okužbami in razmnoževanjem bakterij, ki lahko povzročajo neprijetne bolezenske izcedke. Med nebolezenskimi bakterijami, ki jih najdemo v normalni nožnični flori, prevladujejo laktobacili. Če je estrogena dovolj, je sluznica dobro prekrvavljena in ženska zazna le fiziološki, normalen izcedek. Dovolj estrogena zagotavlja tudi primerno vlaženje in čustveno zadovoljivo odzivanje na mehansko draženje ter normalno uriniranje.

Sečnica je namreč v spodnji tretjini tudi odvisna od estrogena. Če je tega premalo, se začnejo težave, saj je naravna obramba sečnice tudi okrnjena. Veliko lažje lahko zaradi slabše naravne imunosti bakterije prodirajo iz zunanjega spolovila preko sečnice v mehur. Tako so pogoji za vnetje oziroma uroinfekt izpolnjeni. Ob prehodu v meno, ko koncentracija estrogena upade, tudi kislo okolje, ki predstavlja temelj za naravno odpornost,i zgineva.Pojavijo se druge bakterije, več streptokokov in stafilokokov. Ti lahko zaradi zmanjšanja naravne obrambe povzročijo pojavljanje zelenega, bolezenskega izcedka, ki ga lahko spremljajo druge omenjene težave in celo slabo počutje, uroinfekt je lahko spremljevalno obolenje.

Ginekolog pri pregledu opazi tanko, bledo sluznico, polno pikčastih krvavitev. S preprostim testom izmeri kislost, ki znaša več kot pet. Če ob težavah nožnice ženska pove, da občuti tudi siljenje na vodo, jo celo težko zadrži in ob tem občuti pekočine, potem vemo, da sta poleg nožnice prizadeta tudi sečnica in mehur.

Kot rečeno je od estrogena odvisna tako sluznica nožnice kot sečnice in mehurja. Drugi pokazatelj napredovane urogenitalne atrofije je tanka maternična sluznica, ki jo ob ginekološkem pregledu lahko ginekolog izmeri s pomočjo ultrazvoka. Suhost nožnice ni vedno znak napredovane menopavze z izgubo estrogena. Podobne težave lahko nastopijo ob operativno odstranitvi jajčnikov, po porodu po odstranitvi posteljice, ki sama izloča visoke količine hormonov. Suhost nožnice se lahko pojavi tudi ob dojenju, po kemoterapiji, jemanju antidepresivov, nekaterih antibiotikih, kajenju, spolni neaktivnosti, nepravilni uporabi mil za higieno spolovila. Ravno padec estrogena je najpogostejši vzrok suhosti nožnice, nikakor pa skupaj z zdravnikom ne smemo zanemariti ostalih stanj, če opažate takšne težave. Raziskave kažejo, da ima kar 17 odstotkov žensk šest tednov po porodu bolezenske znake atrofije. Kar 45 odstotkov jih toži, da so spolni odnosi boleči, težave pa lahko vztrajajo tudi ves čas dojenja. Ob tem je pogostost inkontinence in uroinfekta večja. Kako pogosta je urogenitalna atrofija, ki nastane zaradi hormonske kontracepcije ni znano, dejstvo pa je, da kar nekaj žensk opaža težave, ki so nastopile po uživanju tablet za preprečevanje neželene nosečnosti. Če ženska ob tem kadi, so težave še večje, saj se poveča predelava estrogena v manj aktivne produkte in je aktivnega spolnega hormona še manj, kot sicer. Nemalokrat se težave z urinarnim traktom stopnjujejo do urinske inkontinence, kar žensko dodatno prizadene.

Ženska s težavami in znaki urogenitalne atrofije naj se pri svojem izbranem ginekologu naroči na pregled in mu zaupa svoje težave. Zdravnik ob pregledu in po pogovoru lahko predlaga primerno zdravljenje. Estrogenska terapija preko nožnice je najugodnejša, saj popolnoma pozdravi sluznico in odpravlja vse neprijetne znake. Pozorni moramo biti le na morebitne kontraindikacije, ki so enake kot pri sistemski uvedbi nadomestne hormonske terapije, to so rak dojke ali maternične sluznice, nepojasnjena krvavitev iz rodil, venska ali arterijska trombembolija, jetrna bolezen, porfirija, nezdravljena arterijska hipertenzija. Vaginalna estrogenska tabletka vsebuje 17-beta estradiol, ki je identičen hormon estrogenu, ki ga izloča ženska sama. Pomembno je natančno odmerjanje, ki je zaradi dodanega aplikatorja, v katerem je tabletka, ki jo vstavimo globoko v nožnico, varno in enostavno. Najprej si ženska dva tedna vsak dan zvečer vstavi tabletko v nožnico pred spanjem. Štirinajstdnevni terapiji sledi vstavitev tabletke le še dva krat na teden. Zdravljenje lahko traja zelo dolgo. Težave izginejo, sluznica postane zopet zdrava. V nožnico se tableto vstavi z aplikatorjem za enkratno uporabo, potem se zavrže, zato je tudi najbolj higienična.

Izguba menstruacije in nastop menopavze pogosto slabo vpliva na spolno življenje žensk, pa vendar te le redko spregovorijo, da je spolnosti v njihovem zakonu malo ali pa sploh nič več. Mnoge menijo, da spolnosti po petdesetem sploh ne potrebujejo oziroma, da se zanje želja po intimi ne spodobi več. Težave sprejmejo kot del naravnega staranja, podobno kot sivenje las ali gubanje kože, kar je napaka, opozarja ginekologinja prim. Darija Strah. Težave z nožnico in mehurjem so pogost bolezenski pojav pri ženskah po 50. letu, ki ga lahko enostavno odpravimo, le opozoriti je potrebno.

Suha nožnica

Približno dve do pet let po nastopu menopavze, ki pri Slovenkah povprečno nastopi okoli 52.leta, se pojavijo znaki pomanjkanja estrogena, ki lahko žensko prikrajšajo za užitek v spolnosti zaradi sprememb spolovila. Občutljivost, srbenje, občutek suhosti in pekoč občutek v nožnici postanejo moteči. Strokovno temu pravimo urogenitalna atrofija. Izrazite so te težave med spolnim odnosom, ki je zaradi manjšega vlaženja sluznice nožnice boleč in neprijeten. Poleg neprijetnih spolnih odnosov ženske tožijo zaradi težav z mehurjem in pogostega, pekočega ter neprijetnega odvajanja vode. Od estrogena je namreč odvisna tako sluznica nožnice kot sluznica sečnice, zato spremembe prizadanejo tako zunanja rodila kot izločila. Marsikateri predpisan antibiotik zaradi domnevnega vnetja mehurja je nepotreben, saj težavam niso vzrok bakterije s posledičnim vnetjem, pač pa le manjek estrogena. Zdravljenje in preprečevanje je zelo uspešno s kremo, ki vsebuje estrogen in deluje le lokalno v nožnici.

Manj estrogena, več težav

»Če je estrogena dovolj, je sluznica nožnice dobro prekrvavljena, ženska pa zazna le fiziološki, normalen izcedek. Dovolj estrogena zagotovi tudi primerno vlaženje in boljše čustveno zadovoljivo odzivanje na mehansko draženje. Ob prehodu v meno, ko koncentracija estrogena upada, prihaja do sprememb na spolovilu in notranjih rodilih, s čimer tudi kislo okolje v nožnici izgineva. Pojavijo se druge bakterije, več škodljivih streptokokov in stafilokokov. Ti lahko zaradi zmanjšanja naravne obrambe povzročijo pojavljanje zelenega, bolezenskega izcedka, ki ga lahko spremljajo omenjene težave in slabo počutje. Če ob težavah nožnice ženske navajajo še siljenje na vodo, oteženo zadrževanje curka urina in pekočo bolečino, sta poleg nožnice prizadeta tudi sečnica in mehur, kar je znak napredovane urogenitalne atrofije. S temi težavami se srečuje kar 15 % žensk med 40. in 50. letom in polovica vseh po 50. letu.

Nadomestni hormon (17 beta-estradiol) v obliki vaginalnih tabletk

Prvi korak do omiljenja težav je obisk pri ginekologu in odkrit pogovor o težavah. Estrogenska terapija preko nožnice je prva in najugodnejša možnost zdravljenja, ki lahko popolnoma obnovi sluznico in odpravi vse neprijetne znake brez kakršnih koli posledic. Terapija zelo enostavna, pred njeno uvedbo pa moramo biti pozorni le na morebitne kontraindikacije, ki so enake kot pri sistemski uvedbi nadomestne hormonske terapije (rak dojke ali maternične sluznice, nepojasnjena krvavitev iz rodil, venska ali arterijska trombembolija, jetrna bolezen ter nezdravljena arterijska hipertenzija).

Zdravljenje

Estrogensko zdravljenje sluznice nožnice lahko izvajamo z vaginalnimi tabletkami, ki vsebujejo hormon 17 beta-estradiol. Hormon je identičen ženski lastnemu estrogenu in s svojim delovanjem pomladi in zdravi notranjost nožnice. Obenem zveča sposobnost vlaženja, zmanjšuje bakterijske izcedke, vnetja sečil in pomaga pri zadrževanju vode. Tabletko si ženske dva tedna zapored vsak večer vstavijo v nožnico pred spanjem. Štirinajstdnevni terapiji sledi vstavitev tabletke dvakrat na teden, zdravljenje pa poteka tako dolgo, dokler težave povsem ne izginejo, sluznica pa postane zopet polno funkcionalna. Zdravilo se dobi na recept in se imenuje Vagifem.

Druga možnost lokalne estrogenske terapije je estrogenska krema, ki pa je manj priljubljena tako med ženskami kot med zdravniki. Razlog za nezadovoljstvo je velikokrat posledica nedosledne, premalo vztrajne uporabe in oteženega doziranja, pa tudi stranskih učinkov. Ravno pri lokalnem zdravljenju s kremami naj bi bilo največ stranskih učinkov, kot so krvavitve iz sluznice in zadebelitev maternične sluznice, ki vodi v predrakava obolenja.

Tretja možnost je zdravljenje v obliki estrogenskeag obročka, ki za zdaj pri nas še ni na voljo, v tujini pa velja za zelo priljubljenega. Po vstavitvi obročka okrog materničnega vratu le-ta tri mesece sprošča majhne doze estrogena, medtem ko žensk ne ovira ne pri spolnih odnosih ne pri delu. Pacientke ga prenašajo dobro.

Vsa omenjena zdravila delujejo lokalno in so zato varna za večino žensk. Po podatkih iz strokovne literature sistemska nadomestna hormonska terapija pri omenjenih težavah ni dovolj uspešna, saj potrebuje petina žensk, ki uživajo nadomestne hormone tudi lokalno terapijo, ki jo lahko uporabljajo daljši čas.

Težav z nožnico nimajo samo ženske v meni

Suhost nožnice ni vedno znak izgube estrogena ob menopavzi. Padec estrogena je najpogostejši vzrok suhosti nožnice, nikakor pa ne smemo zanemariti ostalih stanj, ki lahko privedejo do teh težav. Podobne težave lahko nastopijo tudi ob operativni odstranitvi jajčnikov, po porodu in ob dojenju, po kemoterapiji, po jemanju antidepresivov in nekaterih antibiotikov, kajenju, spolni neaktivnosti ter nepravilni, zelo pretirani uporabi mil za intimno nego. Raziskave kažejo, da ima kar 17 odstotkov žensk po porodu bolezenske znake atrofije in posledične suhe nožnice. Kar 45 odstotkov jih toži, da so spolni odnosi boleči, težave pa lahko vztrajajo ves čas dojenja. Kako pogosta je urogenitalna atrofija, ki nastane zaradi hormonske kontracepcije, ni znano, dejstvo pa je, da kar nekaj žensk opaža težave, ki so nastopile po uživanju tablet za preprečevanje neželene nosečnosti. Če ženska ob tem kadi, so težave še večje, saj je aktivnega spolnega hormona še manj kot sicer.

Tukaj si lahko preberete več o laserskem zdravljenju v obdobju perimenopavze in mene.

1. Dr. Darija Strah: PCOS in menopavza, metabolni sindrom in inzulinska rezistenca

2. Zakaj je čas, da se ženske nehamo bati hormonov?