Kontracepcija

Ženska, ki se želi zaščititi, pričakuje od kontracepcije učinkovitost, varnost, zanesljivost, enostavnost uporabe in dobro prenosljivost. Od uporabe prve kontracepcijske tabletke je minilo več kot 50 let.

Ocenjevanje posamezne kontracepcijske metode strokovno vrednotimo z več plati. Naj omenim kontraceptivno učinkovitost, ki pove, koliko žensk neželeno zanosi v prvem letu uporabe ob rednih spolnih odnosih. Izražamo jo s Pearlovima indeksoma. Za ocenjevanje uspešnosti vsake metode sta pomembna P. indeks tipične uporabe, ki upošteva napake pri jemanju (pozabljena tabletka, neučinkovitost zaradi sočasnega jemanja nekaterih antibiotikov kot npr. tetraciklinov ali zdravil za zdravljenje epilepsije, bruhanja ter bolezni prebavil) in P. indeks popolne uporabe, ki ocenjuje učinkovitost zaščite glede na lastnosti posameznega kontracepcijskega sredstva. Uporabnica mora vedeti, da so vsa kontracepcijska sredstva visoko učinkovita in torej zanesljivo preprečujejo zanositev. Da bo zaščita resnično zanesljiva, pa je ob uvedbi jemanja zdravila odgovorna tudi sama.

Zdravniki vemo, da je določen del žensk manj primeren za uvedbo kontracepcijskih tabletk, saj nekatere jemljejo predpisano zaščito neredno in neodgovorno. Kontracepcijske tabletke po nekaterih raziskavah zaradi neustreznega sodelovanja uporabnic v prvem letu odpovejo v več kot 5 odstotkih. To pomeni, da so v običajnem ciklusu z 21 tabletkami pozabile pravočasno pojesti vsaj eno. Seveda je pomembno oceniti tudi, za katero obdobje ženske v rodnem obdobju je posamezna zaščita najboljša tudi glede na ugodje in enostavnost ob jemanju posameznega kontraceptiva. Žensko moramo dobro poznati in ji ponuditi tisto vrsto zaščite, ki bo najbližja njenemu življenjskemu prepričanju, zdravstvenemu stanju, obdobju pred in po porodih in načinu življenja. Le tako bomo ob skupnem sodelovanju; rednem zdravniškem nadzoru (kontroliranje krvnega pritiska in telesne teže ter zdravstvenega stanja ženske z upoštevanjem kontraindikacij za uporabo) in odgovornem, resnem odnosu do jemanja posameznice dosegli odlično učinkovitost, kar od kontracepcije pričakujemo.

V Sloveniji je na tržišču precej različnih kontracepcijskih sredstev, ki so kakovostna in sodobna. To pomeni, da lahko izbiramo med več različnimi vrstami hormonskih kontracepcijskih tabletk, med bakrenim in hormonskimi materničnimi vložki, vaginalnim hormonskim obročkom, obližem, hormonskimi injekcijami, moško in žensko sterilizacijo ter bariernimi metodami (kondom, ženski kondom, spermicidi ali diafragma). Barierne metode so manj zanesljive; ob rednih spolnih odnosih v enem letu zanosi približno 20 odstotkov žensk. Hormonski vsadki, ki počasi sproščajo zaščito ob vstavitvi pod kožo ženske vratu, za uporabnice v Sloveniji še niso na voljo.

Hormonske kontracepcijske tabletke (OKC) lahko glede na količino hormonov, ki jih vsebujejo, razdelimo na ultranizkodozne in nizkodozne. Vse tabletke zagotavljajo reden 28. dnevni mesečni cikel ter zmanjšujejo obilne menstrualne krvavitve in bolečine. Vsebujejo hormona estrogen in progestagen. Ena vrsta tabletk vsebuje le progestagen, poznana je kot mini tabletka (Cerazette, Cerelle).  Zelo je priporočljiva takoj po porodu, dojenje ni ovira in na otroka ne vpliva.

Delujejo tako,da preprečijo mesečno ovulacijo- zavirajo zorenje jajčec v jajčnikih. Tako ne pride do sproščanja zrelega jajčeca, ki se v pri nezaščiteni ženski vsak mesec sprosti in ob rednih odnosih oplodi z moško spolno celico, spermijem. Ob redni uporabi tabletk v prvem letu jemanja zanosijo le dve do tri ženske. Tabletke predpiše ginekolog, splošni zdravnik ali pediater na recept za leto dni. Gin ginekološki pregled pred začetkom jemanja ni obvezen. Pomembno je izključiti vse kontraindikacije, kot so npr. nepojasnjena krvavitev iz rodil, povišan krvni tlak, prebolela možganska kap ali srčni infarkt, tromboza in kajenje po 35.letu starosti, bolezen jeter ali dojenje. Če je ženska zdrava in ne kadi, lahko uporablja hormonsko kontracepcijo do 50. leta starosti, četudi vemo, da se zmožnost zanositve po 40. letu znatno zmanjša.

Ultranizkodozne tabletke vsebujejo najmanjše odmerke hormonov doslej (20 ug etinilestradiola in 75 ug gestodena). Zagotavljajo popolnoma varno zaščito pred neželeno zanositvijo. V prvih mesecih jemanja opažamo med ciklusom nekaj več krvavitev v sledovih, ki pojenjajo. Uporabnice ob rednem časovnem jemanju ugotavljajo odlično zaščito, enako kot pri tabletkah z višjimi dozami hormonov. Tabletka je zelo primerna za vse ženske, še posebno za prve uporabnice, torej najmlajše, saj ne beležimo porasta telesne teže. Predpisujemo jo že dolgo in si skozi leta pridobili veliko dobrih izkušenj.

Nizkodozne tabletke, ki jih je na tržišču največ, so najpogosteje predpisana kontracepcija. Vsebujejo od 30 do 50 ug etinilestradiola, nekaj več torej kot ultranizkodozna tabletka. Pri vseh predpisanih tabletkah si ženska lahko v izjemnih primerih uravnava krvavitev sama , ki si jo želi prestaviti v času dopusta, smučanja ali potovanja. Tabletke jemlje do časa, ko želi krvavitev, saj le ta nastopi vedno približno 3 do 4 dni po zaužitju zadnje tabletke. Podaljšanje ciklusov ni škodljivo, kajti to je najpogosteje vprašanje žensk, ko želijo uravnavati cikel. Vedeti moramo, da med uporabo kontracepcije nastopi le prekinitvena krvavitev, ki se pojavi zaradi padca hormonov in ni prava menstruacija. Jajčniki mirujejo in niso aktivni, zato bi lahko letno zmanjšali število »menstruacij«. To dejstvo lahko upoštevamo pri podaljšanjem jemanju tabletk,ki omogočajo le nekaj krvavitev letno, brez škodljivih učinkov na zdravje ženske.

Nizkodozna kontracepcijska tabletka, ki obljublja zmanjšanje telesne teže in čistejšo kožo, zmanjšuje zastajanje vode v tkivih. Nekatere ženske v drugi polovici ciklusa tožijo zaradi napetosti in zatekanja, ki so posledica hormonskih sprememb pred menstruacijo. Zelo je primerna za ženske, ki trpijo zaradi predmenstrualnega sindroma ali imajo težave z ohranjanjem vitkosti. Vsebuje hormon drospirenon ki dobrodejno vpliva na kožo in zmanjšuje občutljivost prsi (tabletke Yarina, Yaz, Yasminelle).

Drugačna lede estrogenske komponente je pred leti z uspehom zaživela prva tabletka (Qlaira) z estradiol valeratom. Le ta je valeratni ester 17b- estradiola, oblike hormona, ki nastaja v ženskem telesu. Pri prehodu skozi črevo se del spremeni v telesu identično obliko estrogena, medtem ko so vsi estrogeni v dosedanjih tabletkah ostali v telesu enaki v obliki etinilestradiola. Telesu identičen estrogen se razlikuje od večinoma uporabljenega etinilestradiola v ostalih tabletkah po hitrejšem metabolizmu in različno močnem delovanju na estrogenske receptorje. Biološki učinek telesu identične oblike estrogena se kaže v zelo dobrem zaviranju ovulacije. Manjši biološki učinek je opazen pri tvorbi jetrnih encimov in angiotensinogena, kar je dobro. Tabletka je registrirana kot kontraceptiv in tudi zdravilo za zmanjšanje obilnih krvavitev.

Na voljo v Sloveniji pa ni več kombinirana kontracepcijska tabletka (Zoely) ki je bistveno drugačna od vseh do sedanjih. Vsebuje estrogen 17β-estradiol, identičen ženski lastnemu estrogenu, ki ga proizvajajo jajčniki v ultranizkem odmerku 1.5 mg in progestagen nomegestrol acetat, ki je s svojim delovanjem najbolj doslej podoben ženskemu progesteronu v koncentraciji 2.5 mg. Spada med ultranizkoodmerne tabletke. To pomeni, da vzamemo 1 tabletko vsak dan 28 dni, 24 je aktivnih, 4 tabletke so neaktivne. Zadnji tabletki sledi nova iz drugega omota, torej je jemanje neprekinjeno. Zaradi tega je trajanje mesečne odtegnitvene krvavitve krajše, včasih krvavitev tudi ni, kar seveda ne pomeni, da je ženska noseča, saj je tabletka zelo zanesljiva. Odstotek žensk, ki ima vmesne, blage krvavitve med ciklusom, je nizek. Načrtovane dolgoročne študije bodo pokazale, ali ima 17β-estradiol manjši vpliv na zaplete kot so spremenjena presnova jetrnih beljakovin, maščob in sladkorjev ter pojav krvnih strdkov. Progestagen nomegestrol acetat-NOMAC se v telesu veže le na progesteronska mesta, zato nima stranskih učinkov androgenega, glukokortikoidnega ali mineralokortikoidnega delovanja, z drugimi besedami nima vpliva na pojav aken, poraščenosti, spremenjeno presnovo ogljikovih hidratov, zatekanje. Njegova pomembna prednost pred ostalimi progestageni v drugih tabletkah je dolg razpolovni čas razgradnje, kar 46 ur. To pomeni, da je uporabnica tabletke učinkovito zaščitena tudi, če pozabi vzeti eno ali celo dve tabletki. Pri vseh ostalih tabletkah lahko pozabimo vzeti samo eno tabletko mesečno, sicer je učinkovitost kontracepcije izničena.

Vaginalni obroček (Nuvaring, Setlona) je prva oblika sproščanja hormonov preko nožnice. Velik je 54 krat 4 mm. Na telesni temperaturi se povsem zmehča in zato ga ne čutimo. Vsebuje etinilestradiol v koncentraciji 15 mikrogramov, torej manj kot pri ultranizkodoznih oblikah tabletk ter etonorgestrel, aktivni metabolit dezogestrela v koncentraciji 120 mikrogramov. Ob vstavitvi prvi dan menstruacije nadaljnjih 21 dni izloča oba hormona. Tako v intervalu 21 dni povzroči stabilno raven obeh hormon v krvi. Ravno s tem pripomore k najmanjšim stranskih učinkom. Po treh tednih ga za teden dni odstranimo in 8. dan ponovno vstavimo v nožnico nov obroček. Če ga ženska vstavi od 2. do 5. dneva, je potrebna dodatna zaščita s kondomom 7 dni. Velja zlato pravilo: vsaka vstavitev v nožnico je pravzaprav pravilna in večinoma ženska vstavljenega obročka ne čuti. Ravno zaradi anatomske primernosti nožnice, ki v telesu leži pod kotom 130 stopinj in je torej poševen prostor, malo obročkov izpade. Anatomska sestava nožnice z bogato ožiljenostjo je zelo primeren del za sproščanje hormonov. Etinilestradiol in etonorgestrel se sproščata iz obročka v enaki koncentraciji več kot 30 dni, zato lahko uporabo istega obročka z namenom prestavitve menstruacije podaljšamo za teden dni. Učinkovitost zaščite je visoka. Primerjava s tabletko kaže, ženske opazijo manj nepravilnih krvavitev pri obročku. Delež stranskih učinkov je nizek, najpogosteje opisani so: glavobol, povečan beli tok, pritožbe zaradi obročka kot takega ter slabost. Med spolnim odnosom ga lahko za 3 ure odstranimo iz nožnice in nato ponovno brez škode vstavimo nazaj. Obroček ženske zelo dobro prenašajo, večini se zdi vstavljanje in odstranitev lahka. Obroček nima vpliva na telesno težo, dobro vpliva na zmanjšanje bolečih menstruacij in predmenstrualnega sindroma. Obroček ne vpliva na nožnične okužbe ali izcedke. Ne smemo ga vstaviti med dojenjem, lahko pa po porodu počakamo pol leta in ga nato začnemo uporabljati, čeprav takrat še dojimo.

Hormonski obliž (Evra), predstavlja poseben način uporabe kontracepcije. Vsebuje hormon norelgestromin. Lepi se enkrat tedensko na štiri farmakološko enakovredna mesta telesa: zadnjico, trebuh, zgornji del trupa z izjemo prsi ter zunanjo stran nadlahti. Ob pravilni uporabi proizvajalec zagotavlja, da se obliž ne bo ločil s kože; vročina, vlaga in mraz naj ne bi vplivali na morebitno odlepljanje in s tem zmanjšanje kontraceptivne učinkovitosti. Zaradi drugačnega presnavljanja hormona, ki potuje skozi telo preko kože, lahko nadomestimo pozabljeni ali odlepljeni obliž v 2 dnevih, saj ga odlikuje stabilna raven hormonov. S tem je zagotovljena zaščita, enakovredna hormonski tabletki.

Maternični vložek je izjemno primerna oblika zaščite za ženske, ki so že rodile in starejše od 35. leta. Običajen, bakren, zagotavlja odlično zaščito, vendar beležimo močnejše, obilnejše mesečne krvavitve, kar lahko privede do slabokrvnosti.

Hormonski vložek (imamo jih več, ki se razlikujejo po skupni vsebnosti hormona in s tem tudi različno dobo trajanja v ženskem telesu – Mirena in Jaydess, Yarina), spadajo med intrauterino kontracepcijo. Eden deluje 3 leta, druga 5 let. Zaradi hormona levonorgestrela, ki deluje neposredno na maternično sluznico, povzroča zelo blage in šibke menstruacije ali celo popolno prenehanje krvavitev, kar pa ni nič nenaravnega in zdravju škodljivega. S svojim delovanjem tanjša sluznico v maternici, zaradi katere krvavimo, ko se ta proti koncu naravnega ciklusa začne luščiti in povzroča menstruacijo. Vložek vstavimo ginekologi ob rednem pregledu, po splavu, v prvih petih dnevih po nezaščitenem spolnem odnosu, ob prvem pregledu po porodu ali med dojenjem. Dojenje ni ovira, saj se v mleko izloča hormon le v sledovih in na novorojenčka nima nobenega škodljivega učinka. Zaščita je odlična, primerljiva celo s sterilizacijo. Učinek traja 3 oziroma 5 let, nato je vložek potrebno zamenjati. Zmožnost ponovne zanositve je popolna, saj se sluznica maternice obnovi že v prvem mesecu po odstranitvi. Hormonski vložek ima poleg kontraceptivnega tudi zdravilno-terapevtsko delovanje. Ženske po 35. letu imajo več nepravilnih krvavitev tako količinsko kot številčno in uravnavanje peri - menopavznih težav z vložkom pomeni zaščito in zdravljenje nepravilnih mesečnih krvavitev.

Potrebno je opozoriti, da je kontracepcija zanesljiva zaščita pred neželeno nosečnostjo, same pa si lahko pomagamo pri več pozabljenih tabletkah, izpadlem kondomu in do 5 dni po nezaščitenem spolnem odnosu na sledeč način: zaužijemo Cilest 2 krat po 3 tabletke ali Femoden, Mycroginon, Minulet, Marvelon, Stediril-M 2 krat po 4 tabletke. Zadostovali bosta tudi 2 tabletki gestagenskega preprata Norlevo ali novejša ena tabletka. Tabletka se dobi od 16. Leta starosti dalje v prosti prodaji v lekarni. Mlajšim od 16 let recept lahko napiše tako ginekolog, pediater ali splošni zdravnik.

Pomembno se je zavedati, da zaščita pred neželeno zanositvijo ni zaščita pred spolno nalezljivimi boleznimi. Zato ob partnerju, ki ga slabo poznate, za lastno zaščito uporabite metodo, ki je v svetu poznana kot Double Dutch: poleg hormonske kontracepcije se zaščitite tudi s kondom in bodite dosledne.

Izjava: Zdravila v članku so zaščitena imena. Avtorica jih uporabljam z namenom, da pacientke v briskalnikih lažje najdejo potrebne strokovne informacije v zvezi z omenjenimi zdravili.