Peti svetovni kongres fetalne medicine v Barceloni, junij 2006

Od 25. do 29. junija lansko leto je potekal v Barceloni Peti svetovni kongres fetalne medicine pod pokroviteljstvom Kyprosa Nikolaidesa z zavidanja vredno udeležbo 1300 zdravnikov. 

Svojim stanovskim kolegom in kolegicam sem pravzaprav dolžna opravičilo. Od 25. do 29. junija lansko leto je potekal v Barceloni Peti svetovni kongres fetalne medicine pod pokroviteljstvom Kyprosa Nikolaidesa z zavidanja vredno udeležbo 1300 zdravnikov. 
  
Opravičujem se, ker do danes v Isisu ni bilo objavljenega poročila, morda zaradi nesporazuma, kdo ga bo napisal, vendar je  bil kongres za Slovenijo izjemnega pomena in ne sme ostati neopazen. Iz dveh razlogov: imeli smo slovensko predavateljico s svojo predstavitvijo, poster zdravnikov Kliničnega oddelka za perinatologijo Ljubljana in  poželi smo pohvale. Drugi pomemben vzrok poročila je povabilo na Šesti svetovni kongres fetalne medicine, ki bo letos potekal blizu nas, v Dubrovniku od 17. do 22. junija. Ker običajno zvemo za informacije prepozno in se obilici  v naprej določenega dela težko izognemo, upam, da je še dovolj časa, da se srečamo tam. 
  
Kongrese fetalne medicine spremljam že od prvega dalje, ko je potekal pred petimi leti v Atenah. Nikolaides jih organizira vsako leto in predavatelji so pravzaprav skoraj vsa vodilna imena, ki v svetovnem merilu pomenijo na področju perinatologije, ultrazvočne diagostike ploda in v zadnjem času tudi genetike. In če primerjam predavatelje in predavanja na ostalih kongresih, na primer Svetovnem kongresu ultrazvoka v ginekologiji in porodništvu, po mojem mnenju udeleženec znatno bolj obogati svoje znanje na kongresu fetalne medicine. Več je več plenarnih predavanj, več preglednih predavanj, vse poteka v eni dvorani, tako da lahko poslušaš vse, saj ni vzporednega programa. 
  
Kongres se je začel z izbranimi temami iz 3D/4D ultrazvočnih preiskav. Benoit in Chaui sta podrobno orisala pregled prvega trimestra, plodovega obraza in rutinske ocene srca. Chaui je tudi predstavil nove načine ocene srca, npr.  En face view ali kirurški pogled na atrioventrikularne  zaklopke srca, Prednosti preiskav so multisekcijski pogledi, ocene skeleta in srca s STICOM ter seveda volumski zajemi. Predstavili so študijo ocene zraščanja plodove glave z oceno različnih oblik posameznih kosti, npr. okcipitalne,  sfenoidalnih in skvamoznih sutur. Pri oceni Downovega sindroma pri pregledovanju okostja ugotavljajo pogost manjek 12. in 13. rebra, ki ju z 2D pogledom ne moremo odkriti. Plasencia je opisal postopek 3D pregleda corpusa calosuma, s katerim smo pri diagnostiki resnično uspešni. Dagklis je opisal 3D najdbe pri Downovem sindromu: različne oblike metopičnih sutur, ki spajajo obe frontalni kosti na glavi. Vemo, da  imajo zarodki  brahicefalno glavo, torej sta BPD in OFD krajša, vendar  nimajo hipoplazije frontalnega lobusa. Borenstein je poročala o ugotovljeni maksilarni hipolaziji in kotu ki ga izmerimo pod maksilo- obrazni kot. Kar 40 % otrok z Downovim sindromom ima obrazni kot večji od 90 stopinj in lahko predstavlja dodatno diagnostično oceno pri presejalnem testu v prvem tromesečju. Kalache, Kurjak in Prats so predstavili  funkcijski razvoj ploda, medsebojne povezave med dvojčki in pomen 3D preiskave za zdravnika. 
  
Robson je predstavil nove poglede na razvoj preeklampsije z mislijo, da je zgodnja preeklampsija povsem samostojno bolezensko stanje glede na pozno preeklamspijo v zadnjem mesecu nosečnosti, ki se praviloma konča brez posledic in je bolj ali manj fiziološka. Predlagal je novo ime, ki pove marsikaj o etiopatogenezi bolezni: Couple-specific immune maladaptation. Podrobno je opisal interakcije HLA-C sistema semenske tekočine, seminalnih citokinov, okvarjene intersticijske in endovaskularne invazije, povišanih prostih radikalov in aktivacijo Th1 citokinov. To privede do povečane endotelijske aktivacije in nastanek klasične zgodnje preeklamptične klinične slike. 
  
Zelo podroben prikaz različnih oblik spine bifide (SB) je predstavil Pilu. Vredno si je zapomniti sledeče: Normalna intrakranialna anatomija je najboljši napovednik, da je spina bifida, če je prisotna-zaprta. Prave incidence zaprte SB ne poznamo, morda jo lahko določimo le v 10 % primerov. Kar 70% vseh SB, ki jih diagnosticiramo in utero, je zaprtih. Včasih SB težko razločimo med meningokelo in lipomom, ki lahko pokriva defekt nad SB. Zaprta SB ima seveda boljšo prognozo kot odprta, vendar je izraznost okvar vseeno široka: od popolnoma odsotnih kliničnih znakov do paralize nogic in progresivne urinske inkontinence. 
  
Podrobno je osvetlil tudi klinični pomen povečane cisterne magne: velikokrat je to fiziološko dgajanje v 3. trimestru, tretjina vseh primerov je bila trisomija18. Če je vsa ostala morfologija v mejah normale, v več kot 90% povečana cisterna magna nima klinčnega pomena. Če meri do 15mm, je znano, da taki otroci nimajo nobenih nevroloških nepravilnosti po rojstvu. Posebno pozwornost pri morfološki oceni obraza moramo posvetiti morebitni prisotnosti zajčje ustnice. Če je defekt enostranski, kar se zgodi pogosteje, je videti profil ploda popolnoma normalen. Vedno moramo pogledati obraz tako, da istočasno zajamemo obe nosnici. 
  
V okviru predavanj ISIS: International Symposium on Intrauterine Surveillance so bili odseki razdejeni na prenatalno stanje, stanje med porodom in oris novih tehnik za spremljanje stanja ploda med porodom. Plodova rast je odvisna od normalne oziroma nepravilne placentacije. Epidemiološko naj bi bilo  2.8 % makrosomnih plodov, kar ob porodu lahko v 9% privede do zastoja ramen. Ob nepravilni placentanciji naj bi bilo 4%n plodov zavrtih v rasti in ta vzrok doprinese v 20% umrljivosti po porodu. Dejavniki tveganja za zaplete ob indukciji so:  60% predvidenega datuma poroda naj bi bilo izračunanega nepravilno, anencefalija ploda, adrenalna hipoplazija in aplazija pituitarne žleze ploda ter spol ploda. Predlagana je ultrazvočna ocena ploda in  materničnega vratu v 37. tednu nosečnosti, da dokončno potrdimo premajhen ali prevelik plod in stanje materničnega vratu. 
 
Vroče teme v genetiki so bile zelo zanimive. Odmevno predavanje je predstavil Holzgreve z možnostmi  neivazivne genetske diagnostke stanj iz fetalne DNA v materini periferni krvi.V Švici določajo rezus faktor z genetskim testom, saj je zanesljiv in imnoprofilaksa Rhd negativne ženske ob krvavitvah v nosečnosti, v 28. tednu in po porodu ni več potrebna. Test opravijo zgodaj v nosečnosti in glede na znane podatke je cena določitve faktorja na tak način precej nižja od dosedanje prakse.  Možna je določitev spola ploda, avtosomno dominantnih bolezni paternalnega izvora in nekaterih sestavljenih heterozigotnih avtosomno recesivnih bolezni.
 
Pri povišani nuhalni svetlini in neugotovljenih kromosomskih nepravilnostih sta bili objavljeni dve veliki študiji na Švedskem in V Londonu. Odkrivanje je uspešno v 99 do 99.4%, redko nam uidejo zelo redki primeri ko je na primer rekombinantni Downov sindrom, kar sem spoznala tudi sama pri svojem vsakdanjem delu pri svoji pacientki. Tudi v Sloveniji imamo primer rekombinantega Downovega sindroma.Izvid po opravljeni amniocentezi zaradi povišane nuhalne svetline je kazal normalen kariotip, morfološki pregled ni odstopal od normale, rodila pa se je deklica, ki je fenotipsko kazala drobne znake trisomije 21. Po opravljenih posebnih testih se je izkazalo, da gre za rekombinantni Downov sindrom. Stanje je izjemno redko, v literaturi je opsano le 15 primerov do sedaj. 
 
Predavanja s področja ultrazvočne ocene srca je začela z izjemno predstavitvijo Allan, saj je ves čas primerjala ultrazvočno sliko in preparate srca, tako da je bila predstava popolnejša. K. Nicolaides je v povzel presejanje v nosečnosti: Že leta 1977 je potekalo presejanje za spino bifido, DR je znašal 75%. Ob izpopolnjevanju uz tehnike  so bili  leta 1986 opisani  centralni znaki okvare kot so oblika lobanje in malih možganov zaradi herniacije in tako je omogočena izjemno visoka občutljivost diagnostike- 98%. Tako se je prevalenca rojstev anencefalije in spine zmanjšala od leta 1986 na 1 do 2.5 na 10.000 otrok. Presejanje za T21 bi imelo z mejo 35. let, ko se je začelo, danes zaradi naraščujoče starosti mater že 20% lažno pozitivni delež. Ob sedaj uveljavljenem presejanju z NS, pappa in beta-hcg v 11. do 13. tednu dosežemo 90% DR ob 5% lažno pozitivnem deležu, kar pomeni tako visoka stopnja odkrivanja kot tudi zmanjšanjana stopnja izgube zdravega ploda pri invazivni diagnostiki. Tako se začenja uveljavljati takoimenovani dvostopenjsko presejanje: pri visokem tveganju invazivna diagnostika, pri nizkem tveganju ohrabritev nosečnice za normalen kromosomski razvoj ploda, pri vmesnem tveganju  določitev nosne kosti, pretoka v d. venosusu, skozi trikuspidalno zaklopko in meritev obraznega kota. Možno je počakati in narediti še morfološki uz pregled ploda ali hormonski test. Ob pozitivni trikuspidalni regurgitaciji je plodov s T21 65%, 66% jih ima obraten pretok v d. venosusu, posebej pa je bilo opisano merjenje obraznega kota, ki nastane zaradi hipoplazije zgornje čeljustnice:  zgornji rob le te povežeš s čelom oziroma frontalno kostjo. Pri T21 je kot širši od 78 stopinj, kot je značilno za kromosomsko normalne plodove; ob 5% lažno pozitivnih izvidov ima 70% T21 kot več kot  85 stopinj. Že leta 1983 so začeli s presejanjem za preeklampsijo, zastojem rasti in  perinatalno umrljivostjo. Z pretokom v arteriji uterini v 22. 24 tednu in PI več kot 1.5 odkrijemo 65% nosečnic, ki bodo zaradi preeeklampsije imele tudi plod z zastojem rasti. Kar 75% plodov umre v nosečnosti zaradi uteroplacentarne insuficience, ki jo lahko napovemo z meritvami in natančnim spremljanjem  nosečnice po 24. tednu. Le 25% intrauterinih smrti povrozočijo drugi dejavniki. Najpomembnejši dejavniki za razvoj preeklampsije so anamneza matere: starost nad 35 let, BMI več kot 30, črna rasa, primipara, predhodna preeklampsija, a.uterina PI in biokemija: inhbin A in Activin A. Z vsemi dejavniki bi bilo moč odkriti do 90% preeklampsije pred 34. tednom nosečnosti. Zmanjševanje prezgodnjega poroda se kljub naporom bistveno ne zmanjšuje zadnjih 50 let. Definicijo prezgodnjega poroda želijo spremeniti na dokončanje nosečnosti pred 33. tednom in ne pred 37. saj so zapleti od 34. tedna dalje redki. Metaanaliza cerklaž ni pokazala statistično zmanjšane stopnje prezgodnjih porodov, zato v okviru FMF poteka študija, kjer ob materničnem vratu 15 ali manj vstavimo v vagino supositorij progesterona. Po začetnih podatkih naj bi se prezgodnji porod pred 34. tednom zmanjšal za 44%.
 
Področje presejanja je osvetlila  Billardo z nizozemskimi rezultati dolgoletnega spremljanja kromosomsko normalnih otrok s povišano NS v nosečnosti: 20% jih je imelo zaplete kasneje v nosečnosti, ki si bili odvisni od velikosti NS. Potrebno je vedeti, da je prognoza ploda ob normalni morfogiji v 22. tednu dobra ne glede na velikost NS v prvem trimestru in da se je v 11. letnem obdobju rodilo 1.5% otrok z genetskimi sindromi in zaostajanjem v nevrološkem razvoju, v 0.5% ni bilo mogoče stanja prepoznati pred rojstvom.  Tabor je poročala o uvedbi presejanja z NS za celotno Dansko, ki so ga potrdili jeseni 2004. Letno imajo okoli 65 000  porodov. V tem času so zmanjšali invazivno diagnostiko z 10.8 na 6.2%. Število živorojenih otrok z T21 je bilo med letoma 2000-2004  med 75 in 85, sedaj beležijo upad na 40. Presejanje je uspešno, saj je delež invazivne diagnostike  manjši kar za  43% ob zmanjšanju živorojenih otrok s T21 za 50%. Darija Strah sem imela predavanje Ocena tveganja za Downov sindrom z merjenjem nuhalne svetline (NS) pri 7096 nizkorizičnih nosečnicah v Slovenji v obdobju od leta 1999 do 2006. V tem času je bilo pregledanih 7567 nosečnic in po  izključitvenih kriterijih sem analizirala delo dveh zdravnic, ki sta preglede opravili v Ambulanti za ultrazvok v nosečnosti v ZD Domžale. Povprečna starost nosečnic je bila 28.6 let, povprečno trajanje nosečnosti 12 tednov 3/7, velikost ploda 63 mm in velikost(NS) 1.6 mm. NS je bila nad 95 percentilo v 71% plodov z Downovim sindromom in v 75% pri plodovih z ostalimi kromosomskimi nepravilnostmi. Ena od 11 visokorizičnih nosečnic je imela po invazivnem posegu dokazan plod s kromosomsko nepravilnostjo. Ocenili smo celotno slovensko populacijsko krivuljo in jo primerjali z našim vzorcem pregledanih nosečnic. Pri meji za invazivno diagnostiko 1 : 300 je bilo leta 2004 le 3.8% nosečnic. Ocena staranja nosečnic kaže, da bo tako nizka stopnja ostala vsaj do konca leta 2007. Da bi dosegli 5%  stopnjo lažno pozitivnih izvidov, bi morala meja za invazivno diagnostiko znašati 1:400. 
Nicolaides je delo zelo pohvalil in pohvalil tudi delo vseh slovenskih zdravnikov, ki jih pozna. Predlagal je, da naj se v presejanje pogosteje  vključi tudi dvojni  hormonski test, ki ga pogosto zaradi ekonomskega razloga ne vključimo v del ultrazvočne preiskave. 
  
Barcelona mi je prinesla posebno dragoceno spoznanje. Pohvala profesorja, ki ceni moje 7 letno delo, odkar sem se vrnila z Londona. Zadovoljstvo nosečnic, ki so bile pregledane, četudi med njimi obstajajo 3 mamice, ki smo jih lažno napovedali, da bo otrok normalen. In občutek obžalovanja, da v tako majhni Sloveniji ne zmoremo biti povezani v enotno skupino, saj smo lahko nase ponosni. 
  
Kongresi fetalne medicine so se mi vednon zdeli vredni obiska in upam,da bo tako tudi letos v Dubrovniku od 17. do 22. junija. Vljudno vabljeni, da si nawww.fetalmedicine.com ogledate podrobnosti, ki bodo kmalu objavljene.