Povečana nuhalna svetlina ploda – kromosomska slika spremenjena: kako naprej v nosečnosti

Do sedaj smo natančno spoznali pomen in vsebino zgodnjega ultrazvočnega pregleda ploda, ki ga opravimo od 11. do 14. tedna nosečnosti. 
Opisali smo pomen pregleda telesnega razvoja ploda in meritve nuhalne svetline (nuha v grškem jeziku pomeni zatilje, svetlina pa presvetlitev prostora na vratu z ultrazvočnim snopom)- razdalje na hrbtnem delu plodovega vratu med kožo in podkožnimi tkivi, ki pokrivajo hrbtenico.

ULTRAZVOČNI PREGLED Z NAPOVEDJO TVEGANJA ZA KROMOSOMSKO NEPRAVILNOST

Šele približno pred dvema desetletjema so ultrazvočne aparate razvili do te mere, da so zdravniki zaradi njihove večje zmogljivosti lahko začeli ocenjevati razvojne napake pri plodovih v prvem trimesečju nosečnosti. Približno toliko je torej staro odkritje plodovega zatilja, izpolnitev samega pregleda in pomen pa se iz leta v leto dopoljnjuje na račun novoodkritih podrobnosti. 
 
Naj v kratkem ponovim bistveno vsebino in pomen pregleda, ki ga slovenske nosečnice že dobro poznajo, čeprav je dostopnost do pregleda v posameznih delih naše države manjša kot v ljubljanski ali mariborski regiji.Vzrok tiči v malem številu ginekologov, ki so si za opravljanje tega ultrazvočnega pregleda z genetskim svetovanjem pridobili ustrezno tujo licenco Fetal Medicine Foundation v Londonu, samo dve zdravnici pa sva se pri profesor Nicolaidesu, utemeljitelju pregleda in vodji programa odkrivanja kromosomskih in telesnih napak ploda v prvem trimesečju nosečnosti tudi dlje časa strokovno izpopolnjevali v Londonu.
 
Pregled zajema določitev predvidenega dneva poroda z natančno meritvijo plodove dolžine, pregleda plodovega razvijajočega se telesa po posameznih organskih sistemih: glavice, hrbtenice, prsnega koša s srcem, trebuha s prebavnim sistemom, trebušne stene, plodovega odvajalnega sistema z mehurjem, rokic, nogic, ocenitve posteljice in količine plodovnice. Najvažnejša je seveda meritev zatilne špranje-nuhalne svetline. Vemo namreč, da je povečana nuhalna svetlina najboljši napovedni dejavnik za morebitno kromosomsko prizadetost ploda- večja je razdalja, večja je verjetnost za kromosomsko nepravilnost. Neposredno ob koncu pregleda zdravnik z licenco nosečnici napove verjetnost tveganja kromosomske okvare ploda in izda izvid. Tveganje napovedujemo za tri najpogostejše kromosomske nepravilnosti mongolizem ali trisomijo 21 kromosoma ( Downov sindrom), trisomijo 18 kromosoma (Edwardsov sindrom) in trisomijo 13 kromosoma (Patau sindrom). Ostale nepravilnosti so zelo redke, zato jih ne bomo opisovali. Z ultrazvočnim pregledom odkrijemo okoli 80 % plodov s kromosomsko nepravilnostjo. 
Kot izboljšavo samega pregleda smo opisali tudi dvojni hormonski test: z istočasnim odvzemom materine  krvi določimo 2 nosečnostna hormona: humani horionski gonadotropin in plazemski protein A. Če pri plodku ultrazvočno dokažemo tudi  obstoj nosne kosti, odkrijemo več kot 90% kromosomsko drugačnih plodov, kar je za presejalni test ( to pomeni, da ni diagnostičen, torej nikoli stoodstotno zanesljiv) zelo visoka napovedna vrednost. 

POVEČANA NUHALNA SVETLINA

Kaj  se zgodi, ko pri plodku izmerimo povečano nuhalno svetlino?
Vemo, da večja razdalja pomeni večje tveganje za kromosomsko okvaro ploda. Vedno moramo upoštevati tudi materino starost in tako določimo tveganje, da je plodek morebiti res nosilec kromosomske nepravilnosti. V večini evropskih držav in tudi pri nas smo določili mejo visokega tveganja 1 : 300. Tako matere, ki imajo tveganje enako ali večje od omenjene številke, obravnavamo kot visokorizične, ostale, ki imajo tveganje manjše, pa kot nizkorizične. Prvi skupini ponudimo možnost stoodstotne, torej popolnoma zanesljive invazivne preiskave za dokaz kromosomske drugačnosti  brezplačno, kajti vzrok za izvršitev omenjene preiskave je bolezenski. Tudi vsem nosečnicam, ki so stare 37 let in več, pripada invazivna preiskava brezplačno iz okvira pravic zdravstvenega zavarovanja.
Vsem ostalim nosečnicam seveda invazivno preiskavo lahko opravimo na njihovo željo,vendar so same plačnice posega. 
O  najvišji še normalni meji nuhalne svetline ne moremo govoriti, kajti vedno moramo upoštevati tudi ženino starost - starejša kot je nosečnica, večja je verjetnost za kromosomsko nepravilnost. Vendar vemo, da je 3,5 mm tista meja, ki predstavlja  veliko večjo možnost za resnično kromosomsko prizadetost ali okvaro srca. Podatki iz strokovne literature kažejo, da je sum na kromosomsko nepravilnost pri povečani nuhalni svetlini potrjen v približno do eni desetini vseh izvidov ultrazvočnega pregleda povečane nuhalne svetline ali izvida maternih hormonov. 

Invazivni preiskavi sta v zgodnji nosečnosti od 11. tedna dalje biopsija horionskih resic in amniocenteza, po 20. tednu nosečnosti pa kordocenteza.
Prvo preiskavo izvajamo od 11. do 14. tedna nosečnosti. Pod kontrolo ultrazvočnega snopa s tanko iglo, ki jo usmerimo preko trebušne stene nosečnice, odvzamemo nekaj tkiva iz plodove nastajajoče se posteljice in se plodku v ovoju s plodovnico izognemo. Posteljica in razvijajoči se plodek imata namreč skupni nastanek in kromosomska slika posteljice bo zato odkrila tudi kromosome ploda. Preiskava je zanesljiva, vendar nosi tveganje za sprožitev splava v 1 do 2 odstotkih, kar pomeni, da nosečnicam z nizkim tveganjem, določenim pri presejalnem pregledu, odsvetujemo invazivno preiskavo za *vsak slučaj*. Najhujše je namreč, da zaradi nestrokovno postavljene indikacije za invazivno preiskavo ali vztrajanje matere za vsako ceno za izvršitev invazivnega posega res pride do neljubega zapleta in pride do splava zdravega zarodka. 
Drugo preiskavo- amniocentezo izvajamo kasneje, od 16.tedna nosečnosti dalje. Tudi amniocenteza nosi tveganje za splav plodka povprečno v enem odstotku vseh posegov. Ravno tako kot pri biopsiji horionskih resic pod ultrazvočno kontrolo s tanko iglo preko trebušne stene nosečnice odvzamemo nekaj plodove vode, v kateri zarodek plava, ovit v svoj ovoj. Neposredno torej posežemo v prostor, v katerem se plodek razvija in giba. V toku razvoja se vsak dan odlušči nekaj celic z njegove kože, ki nato prosto plavajo v plodovnici. Z iglo torej posesamo  plodove celice, ki jih nato v laboratoriju pod posebnimi pogoji vzgojimo naprej. Tako se izdela kromosomska slika ploda- kariotip.  Izvid je dokončan v približno treh tednih po odvzetju vzorca. Dokončno lahko potrdimo ali ovržemo sum na kromosomsko nepravilnost od 19. tedna nosečnosti dalje.
Kordocentezo izvajamo po 20. tednu nosečnosti,  ko ugotovimo nepravilnost kasneje ali pa nosečnica do takrat še ni prišla na pregled. Pod ultrazvočno kontrolo odvzamemo vzorec krvi iz plodove popkovnice, izvid je dokončan že v dveh dneh po posegu. Možnost splava po posegu je približno enaka kot pri amniocentezi. 

IZVID KARIOTIPA: KROMOSOMSKA NEPRAVILNOST

Na splošno redko, vendar pri ultrazvočno ugotovljeni povečani nuhalni svetlini na žalost  pogosto lahko sum na kromosomsko drugačnost potrdimo – dokažemo obstoj Downovega, Edwardsovega ali Patauega sindroma. To pomeni, da obstajajo  namesto enega para kromosomov številka 21.,18. in 13. trije, zato jim s skupnim imenom pravimo trisomije. To so napake v številu kromosomov in tak zarodek nosi namesto 46 kromosomov enega več. 
Trisomiji 18. in 13. kromosoma sta zelo redki, večinoma ultrazvočno pri pregledu zaradi obsežnih, dobro vidnih razvojih napak dobro vidni in tako diagnozo večinoma postavimo že v nosečnosti. Tudi sam naraven potek obeh kromosomskih nepravilnosti je drugačen, v približno 70% prizadeti plodki odmrejo pred dokončanim 40. tednom nosečnosti.
Drugače pa je s trisomijo 21. kromosoma oziroma Downovim sindromom. Nepravilnost samo je že leta 1866 opisal angleški zdravnik Langdon Down, po katerem sam sindrom nosi ime. Mongoloidnega otroka označujejo vidni zunanji telesni znaki kot so okrogla glava, sploščeno zatilje,  nizko položena ušesa, poševno oblikovane oči, majhen, potlačen nosek, kratek, zadebeljen vrat,  nižja telesna rast v primerjavi z normalno razvijajočimi se otroci brez kromosomske nepravilnosti, krajši mezinec ter vrsta skritih, notranjih okvar posameznih organskih sistemov, od katerih so srce in prebavila najpogosteje prizadeti. Sam sindrom je pri posameznem otroku lahko zelo različno izražen; nekateri so izredno malo prizadeti in njihova pričakovana življenjska doba presega starost 60 let. Tudi po zunanjosti se le malo razlikujejo. Seveda pa imajo lahko hude napake notranjih organov in takrat za preživetje potrebujejo že neposredno po porodu kirurško pomoč, npr. operacije srčnih napak ali črevesja. Skupno vsem  je upočasnjen nevrološki, motorični in inteligenčni razvoj; na žalost pri vseh opazimo le omejeno stopnjo dojemanja brez možnosti kompleksnega, abstraktnega mišljenja ali srednje zahtevnih računskih zmogljivosti. Pravimo jim tudi * srečni otroci*,  saj pravzaprav nikoli ne odrastejo, se nikoli ne zavedajo popolnoma svojega omejenega razvoja in večinoma tudi niso agresivni do svoje okolice. Povprečno se med 600  živorojenimi otroci  rodi 1 otrok s tem sindromom.  

SPREJETJE KROMOSOMSKO DRUGAČNEGA OTROKA

Ob potrditvi kromosomske nepravilnosti imata bodoča starša pravico do obširnega posveta z ginekologom, ki naj bi ju dodatno seznanil z možnostmi, kako naprej. Vsakdo ima svobodno izbiro ali nadaljevati nosečnost ali jo prekiniti. Predvsem moramo staršem pojasniti, da to ni njihova krivda, da niso sami naredili ničesar narobe ali bili oni vzrok za kromosomsko okvaro. S tihim, vendar napačnim občutkom krivde se namreč soočajo skoraj vse prizadeti pari. Stanje je žalostno, za večino prizadetih bodočih mamic in očkov kruto, nerazumljivo, vendar je diagnoza ob porodu, ko držimo v rokah  mongoloidnega otroka, ki diha, joče, se doji, izraža svoja čustva, večkrat še hujše stanje. Občasno lahko povzroči pri mladih starših tak stres, da trenutno ali za vedno odklonijo takega otroka, življenje pa se seveda vsem trem korenito in za vedno spremeni. Zato osebno mislim, da je spoznanje pred rojstvom, ali je otrok prizadet, korak naprej.
Različen svetovnonazorski pogled na življenje ali verska usmeritev prizadetih staršev  je seveda od primera do primera različen in mnogi starši se odločijo za nadaljevanje nosečnosti, donositev in sprejetje kromosomsko drugačnega otročka. Pri tem naj bi jim družba pomagala čimveč, predvsem s populariziranjem teme, ki naj ne bi bila tabu, z lajšanjem življenja s prirejeno infrastrukturo za invalide in ljudi s posebnimi potrebami, prirejenimi vzgojnoizobraževalnimi programi, zavodi in šolami ter vzpodbujanjem zavesti, da se to lahko zgodi vsakemu od nas. Prav bi bilo, da bi v javnih medijih več pisali o drugačnih ljudeh, saj bi veliko pripomogli k preoblikovanju še vedno odklonilnega odnosa takoimenovanih normalnih do kromosomsko drugačnih ljudi. Leta 1997 smo v Sloveniji ustanovili Sekcijo za Downov sindrom v okviru Sožitja - društva za pomoč duševno prizadetim v Ljubljani. V sekciji sodelujejo starši otrok z Downovim sindromom skupaj s strokovnjaki pri programu takoimenovane zgodnje intervencije: pomoč, seznanjanje in usmerjanje staršev. Izdali so tudi knjižico z informacijami o društvu, ki jo lahko vsakdo dobi v Porodnišnici Ljubljana. 
Kadar se starši prizadetega plodka odločijo za nadaljevanje nosečnosti, jih moramo seznaniti z načrtom vodenja nosečnosti naprej. V primeru prekinitve nosečnosti s pomočjo zdravil sprožimo splav oziroma prezgodnji porod v porodnišnici.

ULTRAZVOČNI PREGLED V 18. DO 23. TEDNU NOSEČNOSTI 

Staršem, ki se odločijo za nadaljevanje, moramo povedati , da 30 % zarodkov s trisomijo 21. kromosoma spontano odmre do 20. tedna nosečnosti, torej jih lahko doleti spontani splav. Pri ultrazvočnem pregledu v 18-do 23. tednu nosečnosti z natančno, usmerjeno preiskavo poskušamo odkriti, do katere mere je plodek prizadet. Omenim naj, da je ta sindrom najtežje dokazljivo stanje, zato moramo  razumeti, da zdravniki ginekologi s samo ultrazvočnim pregledom v tem obdobju spregledamo približno 40% prizadetih otrok. Podatki iz strokovne literature kažejo, da  ima približno 10% kromosomsko nepravilnih plodov popolnoma normalen ultrazvočni izvid. Pri eni četrtini zaznamo vsaj eno napako, od katerih so napake srca najpogostejše - prisotne so kar v 40 %. Drugi najpogosteje prizadeti organ so ledvice oziroma odvajalni sistem ploda. V približno 15 % zasledimo napake v prebavnem sistemu, predvsem spremenjen želodček ali zaporo črevesja. Pri približno 60 % trisomije 21 pa ultrazvočno opazujemo vsaj eden kromosomski znak, ki nakazuje možnost okvare. Najbolj opaženi je seveda še vedno prisotni povečan vratni prostor, le da mu v obdobju od 18. tedna dalje pravimo nuhalna guba-brazda in ne več nuhalna svetlina. Nuhalna guba je  slabo razumljeno stanje, še vedno ne znamo natančno razložiti, zakaj pri različnih stanjih  pride do povečanega kopičenja tekočine v predelu plodovega vratu. Za Downov sindrom vzrok nastanka svetline in kasneje brazde dobro poznamo: spremenjena je sestava podkožnega kolagena, ki omogoča večje vezanje telesne tekočine kot običajno in tako pride do oblikovanja zadebeljnega vratu, ki ga lahko opazimo pri novorojencu z Downovim sindromom. Če izmerimo vratno gubo, ki meri več kot 6 mm, se nevarnost za kromosomsko nepravilnost poveča za 10 krat. Pri ocenitvi glavice opazujemo kratko obliko lobanje, sicer pa večinoma možganske strukture izgledajo normalno. Inteligenčnega razvoja osrednjih možganov namreč z ultrazvokom nikakor ne moremo ocenjevati. Pri obliki obraza se predvsem orientiramo na prisotnost nosne kosti. V obdobju od 11. do 14. tedna nosečnosti naj bi bila odsotna kar pri 73 % otrok z trisomijo 21. kromosoma. Ob ugotovitvi, da nosne kosti ni, se nevarnost za kromosomsko okvaro namreč poveča za 50 krat! Ostali kromosomski znaki kot so ciste horioidnega pleksusa, hiperehogena žarišča v plodovem srcu, kratek mezinec, ehogeno črevesje, blaga razširitev votlega sistema ledvic, kratka stegnenica ali nadlaktnica, prosta tekočina okoli srca so precej manj specifični in nakazujejo manjše tveganje za trisomijo 21 kromosoma. Običajno pri dokončni diagnozi vključimo v sodelovanje tudi pediatra kardiologa, ki oceni plodovo srce. Seveda pa se ob ultrazvočnem odkritju vsaj dveh prisotnih znakov ali napak odločamo za analizo kromosomske slike, v kolikor seveda Downov sindrom že nismo potrdili zaradi povečane nuhalne svetline v 11.do 14. tednu nosečnosti. 
Nadaljnji potek nosečnosti pri nosečnici, ki nosi otroka z Downovim sindromom, poteka po ustaljenem načrtu. Seveda moramo biti pozorni na večjo možnost odmrtja ploda tudi po 20. tednu do predvidenega dneva poroda. Večje stopnje prezgodnjega poroda ne zasledimo, prav tako ne moremo trditi, da poteka vaginalni porod z več komplikacijami kot porod pri nosečnicah z nespremenjenimi plodovi. Stopnja carskih rezov je celo nekoliko nižja od povprečja. Seveda pa je zaradi različne stopnje prizadetosti lahko medporodna ali zgodnja novorojenčkova smrtnost višja glede na donošenega zdravega novorojenca. Neposredno po porodu seveda zdravnik ali babica, v kolikor nista obveščena že preje, zaradi drugačnih telesnih znakov posumita, da gre za kromosomsko nepravilnost. Zdravnik pediater se takoj pridruži mamici in otroku in pove svoje mnenje. Seveda je ob že znanem kariotipu diagnoza ponovno le potrjena. V primeru, da se rodi otrok, za katerega v nosečnosti nismo vedeli, da je drugačen, moramo preiskati njegovo kri in določiti kromosomsko sliko. Oba nato premestimo na oddelek za zdrave novorojenčke, razen če je otroček tako bolan, da potrebuje intenziven nadzor ali celo kirurško zdravljenje. Mati lahko ves čas prebije ob otroku, ga neguje, doji in tako manj občuti bolečino ob dejstvu, da je njen otrok drugačen. Starši se v dneh po porodu lahko dogovorijo za posvet pri genetiku ali klinični psihologinji, ki ima bogate izkušnje svetovanja, kako naprej.

ZDRAVNIKOVA ODGOVORNOST

V želji, da bodočim staršem omogočimo donositev zdravega novorojenca, četudi prizadetega zaradi različnih bolezenskih stanj ali kromosomskih sindromov, se po najboljših močeh trudimo prav vsi: izbrani ginekologi, ki nosečnico in plodek spremljamo večino nosečnosti, zdravniki v bolnišnici, ki izvedejo invazivne preiskave, zdravniki genetiki, ki razložijo genetska stanja, psihologinja, ki marsikateri bodoči mamici olajša šok, bolečino in pokaže pot, kako sprejeti drugačnega otroka,zdravniki ginekologi in pediatri, ki prisostvujejo porodu, naše medicinske sestre v dispanzerjih, bolnišnicah  ali babice v porodnem bloku in z nami tvorijo strokovno skupino. Z nami delijo marsikatero bolečino, ki jo občutimo tudi mi, kajti vsak neljub dogodek v nosečnosti pomeni za nas ne samo občutek strokovne nemoči; marsikatera noč ostane neprespana in marsikatera ura v našem prostem času se posveti novim idejam, dodatnem izobraževanju iz strokovne literature ali preprosto misli na vse tiste, ki jih poznamo,a smo nemočni, četudi bi želeli še tako pomagati. Zavedamo se namreč, da od trenutka, ko nosečnica prestopi prag naše ambulante, skrbimo za dva; bodočo mamico in otročička. In da si vsaka mamica želi stisniti v objem zdravega novorojenčka.