Ultranizkodozne kontracepcijske tabletke

Na področju novih oralnih hormonskih kontraceptivnih sredstev, ki so na voljo v Sloveniji, že od leta 2001 beležimo novosti. Takrat smo dobili prvo ultranizkodozno tabletko, ki za razliko od nizkodoznih sredstev vsebuje manjšo količino estrogena.

Visokodozna kontracepcija se vse manj predpisuje in uporablja, tako da večinoma predpisujemo nizko in ultranizkodozno zaščito: prva skupina vsebuje 30 mg etinilestradiola, druga 20 mg, vedno v kombinaciji z različnimi gestageni. 

Druga novost je bila leta 2004 predstavljena nizkodozna tabletka, ki se je od vseh ostalih razlikovala po novem hormonu drospirenonu – 3mg v kombinaciji s 30 mg etinilestradiola (Yarina).

Novi sta tudi tabletki z enako kombinacijo obeh hormonov, le da vsebujeta samo 20 mg etinilestradiola in 3 mg drospirenona (Yasminelle, Yaz). Uvrščeni sta med zdravila z najnižjo vsebnostjo hormonov, ki zagotavljajo varno zaščito. Novi ultraznizkodozni tabletki sta dostopni našim uporabnicam. 
  
Od leta 2001 zaradi novosti tudi beležimo znaten porast novih uporabnic hormonske kontracepcije, predvsem na račun uporabe ultranizkodozne zaščite (od 60.000 na 93.000 uporabnic,) kar bo znatno zmanjšalo število neželenih nosečnosti in umetnih prekinitev. 

Hormonska kontracepcija - med pričakovanji in zmožnostmi  poudarja individualno obravnavo žensk, ki od zaščite pričakujejo zanesljivost preprečitve nosečnosti, malo stranskih učinkov, enostavnost uporabe, sprejemljivost oblike, dodatne koristi, ohranitev bodoče plodnosti ter kot zadnje varnost zdravila.

Ginekologi pričakujemo najprej zanesljivost in varnost zdravila, šele nato vse ostale kazalce dobrega kontraceptiva.

Varnost posameznega zdravila

WHO uvršča ženske v 4 skupine: skupina 1., kjer ni omejitev za uporabo metode,

skupina 2, kjer koristi metode prevladajo nad teoretičnimi in dokazanimi tveganji, skupina 3, kjer so relativne kontraindikacije in zato metode raje ne uporabljamo in skupina 4, kjer so zastopane absolutne kontraindikacije. Primer je migrena pred 35. letom, ki spada v skupino 3, po 35. letu pa v skupino 4 ter še vedno prepogosto kajenje: po 35. letu  je uživanje do 15 cigaret dnevno relativna kontraindikacija, več kot 15 pa absolutna in  hormonska  tabletka postane kot metoda zaščite neprimerna. Delovanje  estrogena in progestagena si razložimo s sinergističnim delovanjem na hipotalamus, ki centralno zavira izločanje gonadoliberina tako, da se iz hipofize ne izločata FSH in LH, s tem je ovulacija zavrta. Poleg zaviranja tvorbe ovarijskih hormonov se zgosti cervikalna sluz, kar vpliva na motiliteto spermijev,  endometrij  zaradi mirujočega stanja ni sposoben vgnezditve.  Med posameznimi vrstami zaščite še vedno na našem tržišču niso dostopni nožnični prstan, vendar je registracija v teku,  mini tabletka, ki vsebuje le progesteronsko komponento ter podkožni vsadki. Mini tabletka je primernejša za doječe matere, za ženske s prebolelo vensko trombozo ali pljučno embolijo ter ženske, ki imajo povišan krvi tlak. Obliž, ki vsebuje gestagen norelgestromin, je pri nas najmanj pogosto prepisana oblika zaščite, narašča pa uporaba depo injekcij depo medroksiprogesteron acetata, predvsem pri doječnicah in materah po porodu. Maternični vložek v Sloveniji uporablja 7 do 8 % žensk; intrauterini sistem z levonorgestrelom, ki se sprošča v organizmu 5 let in je izjemno varen kontraceptiv, je v več kot petih letih uporabe potrdil tako kontraceptivno učinkovitost kot tudi izjemno uspešno zdravljenje menometroragij. 
Vedno, kadar ocenjujemo določeno kontraceptivno sredstvo, moramo primerjati teoretično in uporabno učinkovitost. Delež zanositev izražamo s Pearlovim indeksom, ki nam poda število nosečnosti na 100 žensk v enem letu uporabe določene metode. Ob tipični uporabi  kontracepcijskih  tabletk neželeno zanosijo 3 ženske. Tako so najbolj zanesljive zaščite maternični vložek, depo injekcije in sterilizacija, torej metode, ki najmanj zavisijo od ženske same. Vpliv jemanja hormonskih tabletk se kaže v zmanjšanju tveganja za  razvoj ovarijskega in endometrijskega karcinoma, natančnega tveganja za  razvoj karcinoma dojk, materničnega vratu, jeter in debelega črevesa ni moč oceniti, vendar moramo uporabnico z izsledki raziskav seznaniti.Tveganje za razvoj globoke venske trombembolije je pri zdravih uporabnicah majhno - do 30/ 100.00/ leto,  močno se zviša pri nosilkah faktorja Leiden V, DO 285/100.000/ leto. Stranski učinki kontraceptivov  so odvisni od doze etinilestradiola, saj manjša doza povzroča ves vmesnih krvavitev in različnih gestagenov. Le te delimo po generacijah in dozah. Gestageni tretje generacije povečajo tveganje za miokardni infarkt in cerebrovaskularni inzult za 1,2 in 2 krat in veljajo za varnejše od druge generacije. Pozorni moramo biti na ostale učinke, ki so manj nevarni, a bolj neprijetni: glavobol, akne, pridobivanje telesne teže, spremembe razpoloženja, zmanjšanje libida, hirzuitizem ali izpadanje las. 
Z izsledki študije Safe- Sexual attitudes of females in Europe nas je seznanila doc. dr. Bojana Pinter, dr.med. V mnenjski raziskavi  pod okriljem farmacevtske družbe Schering AG je sodelovalo 14 držav z mnenjem 11.490 žensk v starosti od 15 do 49 let. Namen študije je bil pridobiti vpogled v uporabo in stališče do kontracepcije ter spolno vedenje. Slovenija v raziskavi ni sodelovala. 52%  vprašanih žensk je bilo poročenih, 20 % v stabilnem razmerju in 20 % samskih. Polovica je bila polno zaposlena, najmanj v Nemčiji-tretjina, največ na Češkem-64%. Polovica je imela enega otroka, 25 % dva, le 6% tri otroke ali več, največ žensk brez otrok je v Italiji, najmanj na Češkem. Anketiranke menijo, da je najboljša starost za rojstvo prvega otroka 25 let. 94% jih je poznalo hormonsko kontracepcijo in kondom, nove oblike kot nožnični prstan, obliž, injekcije oziroma vsadke ali intrauterini vložek s hormonom je poznala polovica. Trenutna uporaba tabletk znaša 28%, največ v Franciji-50%, najmanj  v Španiji-22%. Obliž uporablja le 1% anketirank, ravno tak delež zajemajo kontraceptivi v obliki depo injekcij. Največ kondomov kot obliko barierne zaščite uporabljajo Španke- kar 40%, maternični vložek ima vloženo od 4 do 9 % žensk. Dodatno s kondomom se ob zaščiti s tabletkami ali nožničnim prstanom zaščiti 20 % žensk. Za obroček se odločijo starejše od 35. leta, z otroki in stabilnim razmerjem. Povprečna starost ob prvem spolnem odnosu je bila 17.7 let, več kot polovica je bila ob prvem odnosu tudi zaščitena. Trenutno je z metodo zaščite zadovoljno do 80% žensk, najbolj uporabnice materničnega hormonskega obročka, najmanj uporabnice kondomov, le 30%. Vzroki za nezadovoljstvo so neprijetnost med odnosom, nezadovoljstvo partnerja, zmanjšan libido in ekonomski razlog-cena kontraceptiva. Kar 20% žensk zamenja tabletko za drugo zaradi povečanja telesne teže, Nemke in Skandinavke menijo, da je to največji stranki učinek. Enakemu deležu žensk tudi ni po volji vsakodnevno jemanje. 65% žensk vzame tabletko pred spanjem, v Angliji in na Češkem četrtina zjutraj. Ženske se s kontracepcijo se seznanijo pri ginekologu, ki je najpomembnejši vir, sledijo prijateljice in zdravniki splošne medicine. Partner ima vlogo izbire načina zaščite pri 30 % anketirank, največ v Avstriji, kar v slabi polovici primerov. Mnenje, da morajo prekinitveno krvaveti vsak mesec, je prisotno pri več kot polovici žensk in tudi prepričanje, da je dolgotrajno jemanje hormonske zaščite škodljivo, je pogosto. 38% žensk ima spolni odnos več kot enkrat tedensko, najpogosteje imajo spolne odnose Rusinje, Italijanke in Čehinje. 80% meni, da jim  tabletka kot zaščita izboljša spolno zadovoljstvo. S podaljšanjem jemanja tabletk - tricikliranje (9 tednov jemanja) je seznanjeno 30% žensk, tak način  uporablja le 5%, vendar bi imelo kar 80% le teh krvavitev enkrat na pol leta. Glavni razlogi  neuporabe na tak način so v mnenju, da to ni naravno in zadovoljstvo s trenutnim načinom prekinitvene krvavitve. 
Primarij Evald Boschitsch, dr. med, z dunajske klinike Klinik fuer Menopause nam je v predavanju It is not only a new pill predstavil  novo kontracepcijsko tabletko. Kot vsaka zaščita je tudi zanjo pomembno, da je zanesljiva, varna in lahko prenosljiva, poleg kontraceptivnih lastnosti so pomembne tudi dodatne nekontraceptivne prednosti. Tabletka vsebuje 20 mikrogramov etinilestradiola in 3 mg drospirenona in jo tako uvrščamo med ultranizkodozno hormonsko zaščito. 

Izsledki prve študije, ko so učinke tabletke preučevali v 33 centrih Nemčije in Švice so sledeči: vključenih je bilo 527 zdravih žensk v starosti od 18 do 35 let,  časovno so proučevali 26 menstrualnih ciklusov in stanje ovrednotili z vsaj enim kontrolnim obiskom. Med uporabnicami  je dvakrat prišlo do nezaželene nosečnosti in tako Perlov index znaša 0.23, korigirani PI, ki upošteva  napako pri uporabi  pa 0,12. 24 % je v času jemanja doživelo vsaj en stranski učinek, 7 uporabnic je doživelo resen zaplet kot so venska trombembolija nog in pljuč, migrenski napad z motnjami vida, nastanek ovarijske ciste in bolečine v nogah. Med blagimi stranskimi učinki so opisani glavobol pri 6%, bolečnost in občutljivost  dojk pri 5%, nastanek aken pri 2%, pri 1%  čustvena nestabilnost, bolečine v trebuhu, zmanjšan libido in naraščanje telesne teže. Vmesne krvavitve so opisane pri približno 5% uporabnic.  Multicentična primerjalna študija  nadzora ciklusa in dobrega počutja pri 21 dnevnem jemanju glede na tabletko z enako vsebnostjo estrogena in 150 mikrogramov desogestrela je pokazala podoben, nizek odstotek tako vmesnih kot prekinitvenih krvavitev ob zmanjšanju telesne teže. Vmesne krvavitve od 2. ciklusa dalje  so opazovali pri približno 5 do 10% uporabnic, prekinitvena krvavitev je nastopila  pri 90% žensk 2 do 3 dni po zaužiti zadnji tabletki, trajala je 4 do 5 dni. Posebna pozornost  novega kontraceptiva je namenjena nekontraceptivni prednosti drospirenona na organizem. Drospirenon ima antimineralokortikoidni učinek, saj se veže na  mineralokortikoidni receptor in prepreči vezavo aldosterona. Aldosteron, ki nastaja v nadledvični žlezi, s svojo vezavo v ledvicah povzroči zastajanje natrija in vode v telesu. Ženske tožijo zaradi napihnjenosti, zatekanja, bolečnosti prsi, povečane telesne teže. Povečana količina plazme vpliva na povišanje krvnega tlaka. Najpogostejši vzrok za prenehanje uporabe hormonske zaščite je prav v dejstvu, da se uporabnica zredi. Nova tabletka ohranja oziroma zmanjšuje telesno težo. Antiandrogeni učinek drospirenona je v primerjavi s tabletko s  ciproteron acetatom manj izrazit, vendar je še vedno približno 40%. Učinek na kožo je poznan preko nizkodozne tabletke z enako vsebnostjo drospirenona.  Prepreči se  prekomerno izločanje sebuma, ki se pod vplivom telesu lastnih androgenov izloča iz žlez. Dober učinek na zmanjšanje sebuma in aknavost  je najbolj opazen po približno 9 ciklusih, ko je razlika tudi statistično značilna. Zadovoljstvo uporabnic lahko neposredno ocenjujemo iz znanih podatkov nizkodozne tabletke z drospirenonom in predvidevamo podoben učinek nove tabletke: dokazan je učinek zmanjšanja premenstrualnega sindroma, manj je napetosti in bolečin v prsih, zatekanja nog, nihanja v razpoloženju, razdražljivosti in aknavosti. Uporabnice so ocenile, da je njihovo telesno in psihično počutje boljše in 82% bi tabletko priporočilo svoji prijateljici. 
Zasledili smo porast uporabnic kar za 30.000 novih žensk- tretjino, odkar je na tržišču ultranizkodozna kontracepcija, ki pomeni varno, sodobno in zanesljivo obliko uravnavanja rodnosti. Še vedno pa opažamo kar 24% žensk, ki po enem opravljenem posegu umetne prekinitve nosečnosti ponovno neželeno zanosijo in ponovno zahtevajo poseg endometrijske vakuumske aspiracije ali prekinitve z abortivno tabletko. Vloga dostopnosti izbranega ginekologa, individualnega svetovanja ter resnega pristopa uporabnice pri hormonski zaščiti so tako nepogrešljiva dejstva, s katerimi bomo uravnavali in ohranjali rodnost brez možnih resnih stranskih zapletov pri  še vedno previsokem deležu umetne prekinitve nosečnosti pri nas.