HPV okužbe in posledične bolezni

Rak materničnega vratu je danes drugi najpogostejši rak pri mladih Evropejkah. Napovedi kažejo,da se bo pogostnost in obremenitev teh žensk zaradi delovanja okužbe v prihodnjih letih še povečevala.

Smiselno se je testirati za okužbo s humanimi papiloma virusi-HPV in se glede na izvid odločiti za cepljenje. Le to pomembno zmanjša tveganje za razvoj raka na materničnem vratu v obdobju odrasle dobe ženske od reproduktivnega obdobja do menopavze. Za  ginekološki pregled z odvzemom brisa za HPV, kolposkopijo in cepljenje s HPV cepivom se lahko naročite v Diagnostičnem centru Strah.

Ginekologi, splošni zdravniki in epidemiologi smo na Fužinskem gradu v Ljubljani sodelovali na strokovnem srečanju Okužbe s HPV in posledične bolezni. Srečanje je bilo organizirano z namenom obeležiti najvišje priznanje za strokovne dosežke – podelitev Nobelove nagrade za medicino profesorju Haraldu Zur Hausnu, ki je dokazal vzročno povezavo med okužbo s humanimi papiloma virusi in posledičnem razvoju rakavega obolenja na materničnem vratu.

Novosti raziskav in zdravljenja ter lastnosti cepiv sta nam predstavila ugledna strokovnjaka za področje HPV obolenj prof. dr. Marjetka Uršič – Vrščaj z Onkološkega inštituta v Ljubljani in prof. Slawomir Majewski z Medicinske univerze v Varšavi.

V svojem predavanju nam je prof. Vrščajeva prikazala epidemiologijo okužb s HPV in bolezni, ki jih HPV povzroča. Med najpomembnejše zagotovo sodijo predrakave spremembe in rak materničnega vratu (RMV), rak zunanjega spolovila in nožnice, anogenitalne bradavice, rak anusa in penisa pri moškem, rak grla in ustne votline, respiratorna papilomatoza. Pri obeh spolih je pomembna multifokalnost bolezni. Zaradi tega dejstva bo vpliv cepljenja verjetno mnogo širši glede na sedaj odobrene že znane indikacije za cepljenje.

Po mnenju prof. Vrščajeve mora biti pristop k obravnavi RMV celosten. Zajemati mora primarno preventivo - odkrivanje in preprečevanje dejavnikov tveganja (ABC metoda: Abstinence, Be faithful, Condom, cepljenje proti HPV), sekundarno preventivo - zgodnje odkrivanje že prisotnih predrakavih sprememb materničnega vratu (državni program ZORA) in učinkovito zdravljenje ter terciarno preventivo - zdravljenje bolnic z RMV in njihovo rehabilitacijo.

Cepljenje proti okužbi s HPV je v svetu in pri nas že nekaj časa na voljo. Mnoge države so cepljenje uvedle v nacionalne programe cepljenja, v Avstraliji še vedno potekajo obsežne odmevne medijske aktivnosti ozaveščanja o HPV okužbi, posledicah in možnostih zaščite s cepljenjem.

V Sloveniji sta na voljo dve cepivi, ki se razlikujeta v sestavi.

Dvovalentno cepivo ščiti pred okužbo s HPV tipoma 16 in 18, ki povzročata 70% RMV in več kot polovico predrakavih sprememb hude stopnje (CIN 2 in 3). Cepivo je evropska Agencija za zdravila (EMA) odobrila za preprečevanje predrakavih sprememb na materničnem vratu in za preprečevanje RMV, povezanega z okužbo s HPV 16 in 18. V Ameriki FDA cepiva še ni odobrila.

Štirivalentno cepivo tudi ščiti pred okužbo s HPV tipoma 16 in 18 ter dodatno še proti okužbi s HPV tipoma 6 in 11, ki sta odgovorna za nastanek 95% anogenitalnih bradavic, 15% predrakavih sprememb blage stopnje (CIN 1) in 90% respiratorne papilomatoze. Štirivalentno cepivo je indicirano za preprečevanje nastanka naslednjih novotvorb, povezanih z okužbo s HPV 6, 11, 16 in 18: RMV, predrakavih sprememb na materničnem vratu, zunanjem spolovilu in nožnici ter genitalnih bradavic.

Udeleženci smo bili veseli novic s kongresa EUROGIN 2008, kjer je predstavnica Svetovne zdravstvene organizacije predstavila najnovejše podatke o varnosti cepiva.

Novi podatki, predstavljeni novembra 2008 v Nici, so dokazi o učinkovitosti štirivalentnega cepiva pri moških. Preliminarni podatki potrjujejo odlično učinkovitost pri preprečevanju kondilomov. 

Prof. Slawomir Majewski je predstavil vlogo protiteles in navzkrižno zaščito proti CIN in AIS, ki jih povzroča 10 drugih onkogenih HPV tipov poleg tipov16 in18 v štirivalentnem cepivu.

V kliničnih raziskavah faze III so dokazali, da štirivalentno cepivo proti HPV tipom 6, 11, 16 in 18 učinkovito preprečuje predrakave spremembe na materničnem vratu in spolovilu ter bradavice, ki jih povzročajo HPV tipi 6, 11, 16 in 18. Menijo, da učinkovitost HPV cepiv temelji na humoralni imunosti. Ocenjevali so povezavo med serumskim anti-HPV odzivom, ki ga izzove celjenje s štirivalentnim cepivom in učinkovitostjo le tega. 17.622 žensk je bilo cepljenih na dan 1 ter 2 meseca in 6 mesecev po prvem odmerku. Na dan cepljenja ter v 6 do12 mesečnih intervalih do 48 mesecev so preiskovankam opravili bris materničnega vratu in testiranje na genitalne HPV tipe. Zaradi majhnega števila preiskovank imunskega korelata zaščite niso uspeli najti. Čeprav je bilo 40 % cepljenih preiskovank ob koncu raziskave anti-HPV 18 seronegativnih, je učinkovitost proti s HPV 18 povezanimi boleznimi ostala visoka (98,4 %). Ti rezultati nakazujejo, da bi lahko cepivo induciralo zaščito s pomočjo imunskega spomina ali pa obstajajo titri protiteles anti HPV 18, ki so pod pragom zaznavnosti.

V nadaljnjih raziskavah so zaščito proti CIN 2 in 3 in AIS, ki jih povzročajo onkogeni HPV poleg tipov 16 in 18, ocenjevali s pomočjo post-hoc analize na osnovi kliničnih izidov (upad CIN in AIS). Analizirali so podatke za 17.622 preiskovank, starih od 15 do 26 let, ki so bile cepljene z vsaj enim odmerkom. Tem ženskam so odvzeli cervikovaginalni vzorec in bris materničnega vratu na dan 1 in nato v 6 do 12 mesečnih intervalih do 48 mesecev. Vse vzorce so HPV-tipizirali in opravili citološko diagnozo. Analize so bile opravljene v dveh skupinah.

Prva je bila splošno HPV negativna, kar je populacija, ki je približek primarne ciljne populacije za HPV cepljenje. Te preiskovanke so bile na dan 1 PCR-negativne za 14 tipov (HPV6/11/16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59) in so imele negativni izvid brisa materničnega vratu.

Druga skupina je bila negativna za specifični tip HPV. Te preiskovanke so bile na dan 1 PCR-negativne za preiskovani tip HPV. Rezultati so pokazali, da je cepljenje s štirivalentnim cepivom zmanjšalo število CIN in AIS, povezanih z dodatno skupino 10 onkogenih necepilnih tipov HPV, ki povzročajo do 20 % primerov raka materničnega vratu.

Kombinirana učinkovitost za CIN 2 in 3 ter AIS, povezana s temi tipi, je bila 32,5 % (95 % CI: 6,0 - 51,9) za preiskovanke, splošno negativne za HPV, in 23,0 % (5,1 - 37,7) za preiskovanke, negativne za specifični tip HPV.

Učinkovitost za upad CIN 2 in 3 za HPV tip 31, ki je v Evropi tretji najpogostejši povzročitelj RMV ter za tip 33, je bila uspešna v obeh skupinah; v prvi je znašala 70 % (32,1 - 88,2) in v drugi 55,6 % (26,2 - 74,1).

Učinek navzkrižne zaščite za preprečevanje nastanka predrakavih sprememb in RMV izboljša že dokazano zaščito, ki jo omogoča štirivalentno cepivo.

Cepljenje in pomen cepiva zdravniki predstavljamo pacientom pri našem vsakodnevnem delu in tako izpolnjujemo preventivno vlogo in osveščanje. Tudi število cepljenih deklet in žensk se povečuje, še posebno v območjih, kjer uspejo zagotoviti denarna sredstva za cepljenje. Cepljenje deklet pri nas se izvede v 6. razredu osnovne šole in je za deklice brezplačen. V primeru, da se želi cepiti starejša deklica, mladostnica oziroma odrasla ženska, pa je cepivo potrebno plačati.